伏新順 青海省中醫院

　　中醫病程記錄是中醫臨床各科、中西醫結合科醫師用來記錄病人在住院期間的全部病情變化和診療經過的醫療文書。中醫學生在臨床實習時必然要學寫中醫病程記錄，這也是臨床基本功訓練之一。病程記錄包括“首次病程記錄”和“病程記錄”，前者要寫明一般項目、入院病情、入院診斷、診療方案4個方面的內容。筆者通過長期的帶教發現，要教他們寫好中醫病程記錄必須做好以下6點： 

　　一是承上啟下、前后連貫。寫這次病程記錄時要與上次銜接起來，先寫原有癥狀、體征的變化情況以承接上文，再寫新出現的癥狀、體征，有診斷和鑒別診斷意義的實驗室檢查結果，以及診斷治療的具體意見，最后寫應注意觀察的癥狀、體征和某些檢查項目來提示下文。

　　二是力求全面、系統、完整。中醫病程記錄要使用中醫術語，突出中醫特色，體現中醫整體觀念和辨證論治、理法方藥完整統一的思想。即通過望、聞、問、切四診來收集有關疾病的癥狀、體征，運用中醫的理論和方法，將四診所獲得的有關疾病的各種現象和體征等信息進行分析、綜合、歸納，判斷為某種性質的證候，根據證候確定相應的治療原則和治療方法，再遣方用藥，治療疾病。除此之外，還要寫出病人的精神、飲食、睡眠、治療后的反應、遺囑更改的理由、上級醫師的診療意見、相關科室和兄弟醫院會診的結論、醫患談話的內容和結果等。在病程記錄當中，要有分析、有綜合，有判斷、有預見，有計劃、有總結，讓每次病程記錄均能如實反映病情變化，讓同道一看，即可了解當時病人的全部信息。

　　三是嚴肅認真、實事求是，書寫內容準確無誤。問到或查到什么就寫什么，沒有查就寫未查，既不能夸大，也不能省略，更不能臆造。

　　四是書面整潔、字跡清楚，標點符號使用正確。發現錯誤要及時修改，切忌刀刮、涂改、剪貼，更不能置之不理。

　　五是重點突出、主次分明、條理清楚。對疾病的主要癥狀、體征和檢查指標，應嚴密觀察、及時復查、詳細說明。比如急性出血患者，出血量、出血部位、血壓、心率、尿量、神志、血色素是主要觀察項目，要重點寫。其他如面色、唇甲色澤、飲食、睡眠等等，均是次要的，可輕描淡寫、一筆帶過。

　　六是及時完成。首次病程紀錄應在病人入院后6小時內完成。病程記錄要求入院及手術后的前3天至少每日記錄1次，之后一般每周記錄2次，急危重癥至少每天記錄1次。有病情突變或實施新的診療措施時要隨時記錄。對住院時間較長的病人，至少每月寫一次階段小結。其他如死亡記錄、出院記錄、會診記錄、討論記錄、交班記錄、接班記錄均應當即完成。