【關鍵詞】  骨關節炎；膝關節；中藥療法

　　原發性膝關節骨性關節炎是臨床上最常見的退行性骨關節病，常伴有繼發性滑膜炎。臨床實踐表明，養血清潤湯治療原發性膝關節骨性關節炎取得了較為滿意的療效，尤其對中、早期患者治療效果尤為明顯［1］。為進一步探討養血清潤湯治療原發性膝骨關節炎的作用機制，2006-01—2007-05，我們對40例原發性膝關節骨性關節炎患者治療前后膝關節滑液中透明質酸（HA）的含量進行對比觀察，現報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  全部40例均為河北省中醫院骨傷科門診患者，均符合美國風濕病協會1986年制訂的膝關節骨性關節炎的診斷標準［2］。男14例，女26例；年齡44～76歲，平均62.5歲；單膝發病24例，雙膝發病16例，共56膝；X線分級［3］：0級3例，Ⅰ級14例，Ⅱ級15例，Ⅲ級8例。排除創傷、感染、代謝性和內分泌疾病等所導致的繼發性膝關節骨性關節炎。

　　1.2  治療方法  予養血清潤湯。藥物組成：當歸、薏苡仁、威靈仙各20 g，白芍藥、川芎、熟地黃、防己、秦艽各15 g，防風、蒼術、黃柏、牛膝、梔子、附子各10 g，丹參30 g。以上藥物均購于河北省中醫院中藥房，由藥房煎藥機(北京東華原醫療設備有限責任公司)加工，每劑裝2袋，每袋150 mL。每日1劑，早晚飯前30 min各服150 mL。30日為1個療程，治療期間禁用任何其他治療膝關節骨性關節炎的中西藥物，同時囑患者治療期間加強患肢的無負重股四頭肌功能鍛煉。

　　1.3  觀察指標  治療前后膝關節滑液中HA的含量和治療前后膝關節骨性關節炎嚴重性指數（ISOA）評分［4］。

　　1.4  膝關節滑液的提取及標本測定方法

　　1.4.1  專用膝關節滑液抽取套管針的制備  取20 mL注射器，取下針頭作為套管；將50 μL微量注射器的針頭作為套管針芯插入套管，兩者基本嵌和，用普通刻度尺量出套管長于針芯的長度，用鋼銼磨去長出的長度，再多磨掉2～3 mm，使微量注射器的針尖稍稍露出；要求套管針頭的針尖部銼成60°銳角，針口呈楔形，打磨光滑無卷邊。以上套管針包入膝關節穿刺包，滅菌備用。

　　1.4.2  膝關節滑液的采集  于8:00—9:00采集膝關節滑液，膝關節滑液采集方法按常規操作，在嚴格無菌條件下進行。分別于治療前1日和治療后30日，各抽取膝關節滑液1次。

　　1.4.3  HA測定  采用放射免疫法檢測(放射免疫試劑盒購自上海第二軍醫大學海軍醫學研究所)，嚴格按操作說明測定。測量儀器為GC-1200γ放射免疫計數器（科大創新股份有限公司中佳分公司），每次測量均帶HA質控及標準品，滑液標本需稀釋（用含2%小牛白蛋白的磷酸鹽緩沖液作1 000倍稀釋）。自動數學模型采用四參數Logistic回歸處理數據。

　　1.5  統計學處理  應用SAS 8.0統計軟件處理。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用配對t檢驗。

　　2  結果

　　2.1  治療前后膝關節滑液HA的濃度比較  治療前膝關節滑液HA濃度 (180.68±103.50) μg/mL，治療后膝關節滑液HA濃度(248.6±227.8)μg/ mL,治療前后比較差異有統計學意義(P<0.01)。

　　2.2  治療前后膝關節ISOA評分比較  見表1。

　　表1  治療前后膝關節ISOA評分比較（略）

　　與治療前比較，*P<0.01

　　3  討論
   
　　原發性膝關節骨性關節炎臨床主要表現為膝關節疼痛、腫脹、活動受限，屬中醫學痹證范疇。目前臨床多宗《內經》所言“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”及“腎主骨”理論，采用補腎壯骨、活血祛風、溫經散寒法治療。但由于原發性膝關節骨性關節炎的發生與年齡因素關系非常密切，這與痹證又有極大的不同，故不能單純從痹證論治。
   
　　現代醫學認為，骨性關節炎的發病與關節軟骨破壞和修復有關。雖然在X線片上表現為骨贅生成，但從病理上看其最先病變部位為關節軟骨、滑膜、軟骨下骨等關節周圍組織，而這些組織均屬中醫學筋的范疇。根據“肝主筋”、“膝為筋之府”理論，我們認為膝關節骨性關節炎屬筋損之病，治療應從養血潤肝入手。養血清潤湯正是基此理論組方而成，方中熟地黃、當歸、川芎、白芍藥養血潤筋；黃柏、蒼術、薏苡仁、牛膝、防風、防己、滑石、秦艽、威靈仙等清熱利濕，消腫止痛。諸藥合用，共奏養血潤肝、利濕化濁之功。
   
　　現代醫學認為，原發性膝關節骨性關節炎病變的核心環節是軟骨損傷，而HA屬黏多糖物質,是關節滑液及軟骨基質的主要成分,滑液中HA主要由滑膜襯里細胞的B型細胞產生�；褐姓舛燃罢傩缘腍A對維持關節功能起著重要作用。它能與糖蛋白結合附著于關節軟骨表面,保護關節軟骨，與蛋白質結合游離于關節液中,起潤滑作用。大量實驗研究證明，骨性關節炎患者滑液中的HA濃度、分子量及黏滯性均低于正常人群［5］。目前，關節腔內注射外源性HA（如常用藥物施沛特等）已成為臨床治療膝關節骨性關節炎的一種常規治療方法。本研究證實，養血清潤湯不僅可以明顯緩解膝關節骨性關節炎患者關節疼痛等臨床癥狀，而且可以增加關節滑液中HA含量，增加關節滑液的潤滑作用。提示養血清潤湯具有一定保護關節軟骨、延緩關節軟骨退變的作用。我們認為，滑液中的HA含量升高是由于中藥被機體吸收以后，激發了機體自身免疫系統，促使滑膜襯里B型細胞和單核吞噬細胞產生分泌HA，從而起到潤滑關節、保護關節軟骨、延緩軟骨退變的作用。這是一種“內源性”HA，相對于外源性HA關節腔內注射，其作用時間更為長久。也從機制和臨床上驗證了用中藥治療膝關節骨性關節炎作用時間長久這一臨床現象。由于養血清潤湯系中藥復方，究竟哪一種藥物對增加HA含量起主要作用，由于客觀條件的限制，本研究未做進一步深入研究，但這應是今后研究的主要方向。

【參考文獻】
  　�。�1］ 杜雙慶，杜景華，張晶.養血清潤湯治療原發性膝關節骨性關節炎173例［J］.四川中醫，2002，20(12)：62.

　�。�2］ 曾慶徐，許敬才.骨關節炎的分類診斷和流行病學［J］.中國實用內科雜志，1998，18(2)：108-109.

　　［3］ Lawrence JS.Rheumatism in population［M］.London:Wiliam Heinemann Med. Books LTD，1997:153.

　�。�4］ Lequesne M. Indices of severity and disease activity for osteoarthritis［J］. Semin Arthritis Rheum，1991,20(6 Supp1 2):48-54.

　�。�5］ Ghosh P.Hyaluronan and biochemical lesions of osteoarthritis［J］.Immunol Cell Biol,1996,74:A9-A12.