薛珂 謝鳴 北京中醫(yī)藥大學

    潛在病機的概念最初是針對方劑學教學中認識病機時采用“據證析機”法之不足而提出的。目前，潛在病機概念已經超出了方劑學科的范疇，對其進行研究可豐富中醫(yī)病機理論和提高辨證論治水平，將有助于揭示制方原理。

　病機始自《內經》“病機十九條”，劉河間著《素問玄機原病式》后，一直為歷代醫(yī)家所重視。病機包括病因、病性、病位、病勢等因素，是疾病不同階段病理特性的反映。潛在病機是方證中雖無相應的癥狀和體征（以下簡稱癥征），但確存在于病機中，且對主證的形成和發(fā)展有重要影響的病理環(huán)節(jié)。著名中醫(yī)學家任應秋先生認為，“凡是導致疾病的病因，以及疾病的內在變化和外在征象都屬于疾病變化的機制問題，也就是《素問》所謂的病機。”

　　病機是對當前病證形成及病理狀態(tài)的抽象概括，是指由各種致病因素作用于人體所引起的疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機理。病機包括病因、病性、病位、病勢等因素，是疾病不同階段病理特性的反映。潛在病機是“方證中雖無相應的癥征體現，但確存在于病機中，且對主證的形成和發(fā)展有重要影響的病理環(huán)節(jié)”。潛在病機也屬病機范疇，但與通常所謂的病機又有所不同。一般意義上的病機可以根據疾病的外在癥征分析得出，潛在病機卻不能通過癥征直接推斷出來。潛在病機的內涵包括：①作為病機的一部分，參與病證的形成與發(fā)展，涉及病因、病性、病位、病勢的某些方面；②與癥征無直接對應關系；③具有潛在性或隱匿性，不容易被直接發(fā)現，或在某種特定條件下可能存在，并對病機有一定影響；④可以借助中醫(yī)病機演變規(guī)律或通過更為廣泛的信息(如遺傳、環(huán)境、治療經過、生活習慣等)來推測。

　　潛在病機概念提出的背景

　　邏輯背景  辨證論治包括辨證和論治兩個環(huán)節(jié)。辨證是辨明證候，即通過疾病的外候來辨識病機，是對病人的癥征、病因等綜合分析以獲得疾病本質的過程。病機辨識是臨證遣方用藥的重要依據，相當程度上也決定了施治的效果。癥征作為疾病的外候，通常是獲得病機的主要依據。如根據患者腹痛喜溫、嘔吐下利、口淡不渴、舌淡苔白、脈沉遲弱等癥征，辨為中焦虛寒證；根據心悸失眠、頭暈目眩、面色無華、唇甲色白、婦女經閉或量少、舌淡、脈細芤澀等，辨為血虛證等。

　　名家經驗  “心在局外，眼在兆先”是中醫(yī)臨證的最高境界。辨識潛在病機已自覺或不自覺地被古今著名醫(yī)家應用于臨床辨治中。細閱名家的醫(yī)論、醫(yī)話、醫(yī)案等著作不難發(fā)現，其中有不少涉及潛在病機的認識或辨治經驗。如《蒲輔周醫(yī)案》婦科治驗下痛經案中記載：患者月經不準，已十余年……結婚九年，從未孕育，近三月月經未行，按脈沉數，舌苔黃膩，面黃不榮。先予溫脾化濕，和血調經，雙方兼顧。用藥三劑后患者即有月經將行之象，予溫經和血方。再診時競獲不效，細詢病因乃知“冬令嚴寒，適逢經期，又遇大驚恐，黑夜外出，避居風雪野地”，辨為內外二因成病，恐而氣亂，感寒血凝，遂改用虎骨木瓜丸、金鈴子散、四物湯等加減調治而愈，一年后足月順產。此案蒲老問診精細，善察病機，藥隨證變，故終獲效驗。其中患者經期受寒遇驚以及由此引起的氣亂寒凝血滯之潛在病機，顯然對治法選擇起到關鍵作用。

　　現代臨床  現代臨床的病證結合論治中常涉及潛在病機。例如，濕熱作為慢性腎病纏綿難愈、持續(xù)發(fā)展的重要因素，貫穿于腎病始終的觀點，目前已為腎病學界所公認，但臨床有些患者沒有典型的濕熱癥征。當對這些患者采用調補臟腑等法無效時，改用或選配清熱利濕法，往往可以取得明顯療效。此時，因無相應的臨床癥征，濕熱是作為慢性腎病的潛在病機而存在的。

　　潛在病機概念提出的意義

　　有助于對制方原理的揭示  制方原理是以證法方藥的內在統(tǒng)一為原則，通過對審證析機、據機立法、依法遣藥等制方環(huán)節(jié)的分析，揭示制方要素與所主病證病機間的高度針對性。由于不少古方的主治記載比較簡單，獲得方證的完整病機比較困難，從而削弱了對其方證高度對應關系的理解。此時，在方證分析中適當引入潛在病機的概念，可以在理論上解決這一問題。如通過引入火熱灼痰、風動夾痰(竄絡)的潛在病因(外候中并未有風痰竄絡之象)，使羚角鉤藤湯中貝母、竹茹、茯神的清熱化痰通絡作用得到體現；通過引入陽虛津乏的潛在病機(外無相應癥征)，使小青龍湯中白芍、五味子及甘草的酸收甘緩配伍技法(使發(fā)汗而不傷氣津)得以闡明；根據五行制化原理，引入腎、肺、胃的潛在病位(外證中并無明顯的多臟腑癥征)，使一貫煎滋腎、潤肺、養(yǎng)胃的多臟兼調特色得到較好的揭示；引入邪欲陷里的潛在病勢，使小柴胡湯中人參、甘草、大棗扶正補虛、祛邪防陷的配伍得到很好的闡釋等。潛在病機的運用不僅大大提高了對制方原理闡述的效度，也從辨證論治的層面強調了辨識潛在病機的重要性，為學習方劑者今后“因證立法、審機組方”提供了導向。

　　有助于對病機認識的深入  因無相應的癥征出現，對潛在病機的分析常涉及“無證可辨”的問題。在實踐中，“無證可辨”包括西醫(yī)明確診斷或有明確異常，而中醫(yī)癥征表現不完全或癥征與病機分離的情況。“無證可辨”的根本原因是癥征對病機反映有限，而潛在病機有可能對缺失病機(沒有對應的癥征)和分離病機(癥征所對應的病機不真實)提供邏輯認識。通常“無證可辨”中的“無”并非真正的無，只是肉眼或傳統(tǒng)的四診難以察覺出，這種隱匿在深層的病理有可能借助現代診斷手段(延伸“四診’之觸角)來獲得。通過辨識“潛在病機”來完善現有辨證的不足，是中醫(yī)辨治面臨的重要課題。

　　隨著現代科學技術的發(fā)展，人類對生命探索已進入微觀及分子領域，對疾病本質的認識不斷深化。由于理論本身和四診手段的局限性，中醫(yī)在辨證論治方面，特別是在病機研究領域尚未獲得重要突破，成為全面提高中醫(yī)診療水平的瓶頸。因此，重視病機理論的探索與創(chuàng)新，引入多學科技術與方法，中西醫(yī)互補，病證結合，不斷發(fā)現病證的“潛在病機”，對于完善中醫(yī)辨證論治理論和指導臨床實踐均有重要意義。