□ 郭淑云 魯 嵬 河南中醫(yī)學(xué)院
 
　　李振華教授是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師之一，其臨證建樹頗多。筆者有幸隨其侍診，獲益良多。

　　李老講濕熱證可見于黃疸、痢疾、泄瀉、鼓脹、暑溫、濕溫等多種疾病，起病有急緩，病勢纏綿，病多難治。由于濕熱證病機(jī)復(fù)雜，臨床多有誤治而使病情加重者。濕熱證雖有外邪致病的病因，然其本在于土德不足，脾虛生濕，濕阻氣機(jī)而化熱，終成濕熱互結(jié)之證。其病機(jī)由于脾主運化水濕，脾氣虧虛，失其健運則生濕；濕為有形之邪，屬陰、屬寒；濕阻氣機(jī)，氣有余則化熱；熱為有形之邪，屬陽、屬熱。脾屬本虛，濕熱為標(biāo)實，如此虛、實、陰、陽、寒、熱，實質(zhì)不同的病機(jī)矛盾交織蘊結(jié)在一起，又可在不同的病位出現(xiàn)不同的疾病，故成為棘手難治之證，稍有不慎，極易出現(xiàn)失治、誤治。所以葉天士有云：“濕熱難纏，病難速已。”李老根據(jù)其多年的臨床治療經(jīng)驗，強(qiáng)調(diào)對濕熱的診治應(yīng)注意以下幾點：

　　1.濕熱證病機(jī)上的虛、實、寒、熱、濕互結(jié)，在臨床中不是對等的，應(yīng)先注意濕和熱的偏盛及病人不同年齡、體質(zhì)和用藥而出現(xiàn)不同的演化，臨床觀其脈癥隨證治之，是治療濕熱證的指導(dǎo)思想。

　　2.濕熱證以清熱祛濕為基本原則，根據(jù)病程的不同階段、濕與熱的側(cè)重，而辨其熱盛于濕或濕盛于熱。濕為陰邪，濕和熱病機(jī)實質(zhì)不同，用藥必須適當(dāng)。清熱需用苦寒之品，過用則熱祛寒生而傷脾氣，可轉(zhuǎn)為寒濕，加重病情，臨床中因過用清熱藥物而失誤者多見。祛濕當(dāng)溫陽利濕，佐以芳香淡滲，然不可過用溫藥以致助熱而使病進(jìn)。

　　3.濕熱的證治，治偏熱、偏濕用藥嚴(yán)謹(jǐn)者，最早可見于張仲景。如治療黃疸病，熱重于濕者，用茵陳蒿湯。方中茵陳、梔子、大黃均為苦寒之品，因苦能燥濕，寒能清熱；濕重于熱者，改用茵陳五苓散，雖然仍用茵陳以清熱退黃，但去梔子、大黃，以苦溫之白術(shù)和辛溫之桂枝，同時配以淡滲之豬苓、澤瀉以祛濕、退黃，防其清熱過度，傷脾助濕而轉(zhuǎn)為陰黃。清代名醫(yī)程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中用茵陳術(shù)附湯治療陰黃，雖然也用茵陳以治黃疸，但僅以白術(shù)、桂枝之溫已不足以化去寒濕，而用附子、干姜之熱以溫陽化濕。乃見其卓識，收效甚佳。

　　此外，仲景在治療黃疸熱盛于濕證，在用苦寒清熱藥物時，還重視不同的兼癥而選擇用藥。熱盛大小便不暢者，用茵陳蒿湯以通利大小便而退黃祛熱；心煩者用梔子大黃湯，內(nèi)加枳實、豆豉以理氣除煩；若熱盛大小便不通者，用大黃硝石湯，即加芒硝配大黃攻下以治熱結(jié)于里；若初期有表證之惡寒發(fā)熱，用麻黃連翹赤小豆湯。由此可見仲景隨證選藥之妙。臨床上除二便情況外，還應(yīng)注意汗出之多寡，發(fā)熱之有無，面色之晦明，食欲之強(qiáng)弱等兼癥，細(xì)察舌苔、舌質(zhì)、脈象。

　　在治療一般濕熱證時，李老還特別強(qiáng)調(diào)濕熱證之病位和苦寒清熱藥之歸經(jīng)。如治療濕熱證在上焦肺者多用黃芩，在中焦胃者多用黃連、黃芩，在下焦腎與膀胱者多用黃柏，在肝膽者多用梔子、茵陳、龍膽草等。

　　4.李老在治療濕熱證熱盛于濕時，在祛濕藥物中喜加理氣而又不過燥之品，如郁金、枳殼、烏藥等，因氣行則濕行，不僅促進(jìn)祛濕的功效，同時濕祛而熱無所依存。此外，清熱祛濕還應(yīng)重視運用健脾和胃之品，脾健胃和則從根本上祛除濕熱而防其復(fù)發(fā)，又可防止?jié)駛枤舛D(zhuǎn)為脾胃下陷之變證。濕熱病治療后期熱勢漸清，而濕不能速解，加之脾氣未復(fù)，往往表現(xiàn)為余邪纏綿不盡，脾虛不運等證，舊病易于復(fù)發(fā)，其時仍需繼服健脾益氣調(diào)治，鞏固療效。飲食亦需清淡易消化，不可飲食過多或食用生冷、膏粱厚味以加重脾胃負(fù)擔(dān)或損傷脾胃導(dǎo)致食復(fù)。

　　典型效案：李某某，男，62歲。長期患糖尿病、高血壓、慢性肝炎。已出現(xiàn)腹水，被診為肝硬變合并腹水。用多種西藥治療不見好轉(zhuǎn)且日漸嚴(yán)重，全身黃疸，由昏睡轉(zhuǎn)入昏迷，已12天未解大便，近2日未解小便，已下病危通知。刻下深度昏迷，全身黃疸明顯，面色青黃，靠輸液維持生命，舌質(zhì)紅，舌體腫大，苔黃膩少津，脈滑數(shù)。辨為鼓脹，黃疸，昏迷。治當(dāng)急用蕩滌熱結(jié)，理氣活血。桃仁承氣湯加味：桃仁10g，生大黃10g，枳實10g，厚樸10g，茵陳15g，芒硝10g（晚煎）。1劑，水煎鼻飼。囑用藥后3小時左右若大小便通，神志逐漸清醒，再診斷調(diào)藥。

　　二診：用上藥3小時后大小便已解。當(dāng)晚鼻飼2煎，翌日神志清醒，但仍不能進(jìn)食，舌質(zhì)偏紅，舌體胖大，舌苔膩而微黃，脈弦滑。治以健脾利水，疏肝利膽。藥用茵陳四苓散加味：土炒白術(shù)10g，茯苓20g，豬苓10g，澤瀉15g，茵陳12g，炒香附10g，醋炒郁金10g，柴胡6g，玉米須20g，白蔻仁10g，桃仁10g，甘草3g，7劑，水煎服。

　　三診：服上藥后，腹水及黃疸大減，大小便正常，已能進(jìn)食，并日漸增多，精神好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，舌體稍胖大，舌苔白膩，脈弦滑。熱象大減，上方不變，加桂枝6g以通陽利水，助膀胱之氣化，14劑，水煎服。

　　四診：腹水及黃疸消失，飲食尚可，精神好轉(zhuǎn)，已可下床少量活動，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。治以疏肝健脾，理氣活血以標(biāo)本兼治。藥用當(dāng)歸10g，炒白芍12g，土炒白術(shù)10g，茯苓15g，柴胡6g，炒香附10g，砂仁8g，醋炒郁金10g，鱉甲15g，青皮10g，炒薏苡仁20g，太子參15g，厚樸10g，甘草3g。上方連服一月余，飲食精神佳，鼓脹基本痊愈，出院調(diào)養(yǎng)。5年后追訪，鼓脹病未再復(fù)發(fā)。

　　鼓脹病濕熱蘊結(jié)為難治之重病。濕熱互結(jié)以致昏迷，除急救可用苦寒之大黃、芒硝蕩滌熱結(jié)，急下存陰外，一般宜慎用。熱結(jié)解后可按病機(jī)之變化辨證用藥。危癥解后以舒肝健脾為主，尤以健脾為要。健脾利濕當(dāng)以溫藥和之，忌用苦寒之品以傷脾，同時切勿局限一方而失辨證用藥之法則。所用方劑均為臨床常用之名方，但據(jù)癥加減，常收滿意之效。