李燦東 福建中醫學院

　　中醫診斷臨床模擬訓練就是遵循中醫的思維規律，采用模擬的方法對臨床上可能出現的情況進行訓練。主要內容有中醫生職業素質訓練、四診基本技能訓練、辨證思維訓練、病歷書寫訓練。中醫診斷臨床模擬訓練常用方法有：

　　雙向翻譯法  主要用于問診的模擬訓練，主要的方法就是把中醫的癥狀術語“翻譯”成患者理解的語言；其次就是將患者對癥狀的表述“翻譯”成規范的中醫術語。由于中醫的許多術語受到古漢語及社會歷史背景的影響，患者并不理解，如里急后重、畏寒、心悸、噯氣等，相反，由于個體敏感性及語言表達能力的差異，有些癥狀與中醫術語無法等同。如有的患者把干咳理解為咳嗽，所以就可能出現“干咳、痰多”的表述；有的患者把小便次數增多理解為“多尿”，應予高度重視。作為醫生首先是要理解“里急后重”是什么意思，患者可能有什么感覺，有幾種表達方式，要如何詢問；其次是當患者描述了一系列癥狀之后，應當能夠判斷是否屬于“里急后重”。

　　以常衡變法  以常衡變是中醫診斷的基本原理之一，在模擬訓練中，通過對自己或同學之間的相互觀察、練習，就能掌握望、聞、問、切四種診法在常人的基本表現。如舌紅或淡紅，面黃或不黃，脈數或不數，脈大或小，脈有力或無力等，以及食量、大小便次數性狀等等，都可以通過與常人的比較而得出結論。但是，正常人之間也存在著個體差異，同一個體在不同時間、不同環境也存在差異，通過不同個體及同一個體的反復訓練，對“正常”現象會有更全面和深刻的認識。由于訓練的主體以“常人”為主，所以以常衡變法是模擬訓練的主要方法之一。

　　援物比類法  援物比類法就是借助周圍相近的事物或現象解釋說明人體的生理病理變化。這種取類比象的方法在中醫學中應用很多，從五行屬性的認識到具體的癥狀和藥物功效等，都充滿了這種樸素的唯物主義，這也是中醫學的思維特點之一。在診斷模擬訓練中，援物比類法主要用于辨證思維訓練和對證候病機的理解。例如：面色白說明局部血液少，就好比樓上自來水停水或水量很少，其原因可能是水源不足，也可能是壓力太小或者管道堵塞或管徑太小。在人體病理過程中相對應的可能就是血液，陽氣不足、瘀血或寒凝。又如泛酸可類比食物酸餿，食物變餿的原因是溫度高，或不通風，相對應人體的病理可能就是熱和郁，所以熱郁是泛酸的常見病機。

　　雙盲辨認法  雙盲辨認法主要用于脈診的訓練，幫助學生辨認不同脈象特點。脈診的基本環節是：診脈的方法、脈象的辨認、脈象的確定、脈象臨床意義分析，其中脈象的辨認是各個環節的關鍵。在掌握正確的診脈方法之后，選擇若干名學生作為被診對象，在事先設置的布簾后伸出雙手，由受試學生診脈，認真體察脈象，做好記錄，然后更改被診者順序，要求受試者重新診脈辨認。本法優點在于符合臨床實際，也符合中醫思維特點，通過訓練，學生必須學會從位、數、形、勢等方面認真辨認脈象，體察細微之處，同時還要注意不同個體的異同點，可以最大限度克服“心中了了，指下難明”的問題。

　　器具輔助法  為了彌補四診訓練中主觀因素的不足，可以借助一些簡單的器具輔助訓練，通過感性認識，提高學生的理解能力，同時也可以提供一些參照系，逐步建立四診規范。例如望色和望舌訓練可以借助“比色卡”進行比較；脈的大小可以采用不同粗細的繩索或橡皮管反復體會；問診訓練也可以借助不同的錄像或計算機軟件輔助訓練。此外，現代中醫診斷教學還采用了一些儀器設備，如舌診儀、脈診儀、模擬脈象儀等輔助訓練，這無疑是一種有益的探索。但是，必須說明的是利用上述儀器設備訓練與中醫理論和臨床還有一定差距。

　　進行中醫診斷臨床模擬訓練應注意：

　　理論與實踐統一  中醫診斷臨床模擬訓練的技能方法和思維重點是幫助學生把課堂所學的理論知識轉化為臨床技能，同時也通過訓練規范中醫臨床診斷操作。因此，一方面訓練的內容必須與理論教學相一致，另一方面又要克服對理論簡單的重復，特別是一些存在爭議的概念或不同醫家的學術觀點，不作為訓練的內容。例如“寒熱”的問診訓練應著重于如何詢問？病人對“怕冷”、“發熱”可能有哪些表達方式？這些表達方式應如何記錄？而對于機理分析、常見于哪些病證，則不作為重點。又如“寒熱往來”問診的訓練重點是：什么是寒熱往來？至于是邪伏膜原還是少陽郁熱，是半表半里還是瘧疾，這是歷代醫家認識角度的不同，只要學生理解掌握了“寒熱往來”之后，其機理和病證可以在今后的實踐和學習中不斷探索。

　　遵循中醫思維規律  模擬訓練的過程應遵循中醫的認識論和思維規律，尤其是在病位判斷、按診檢查以及輔助儀器應用等方面，應引起重視，否則訓練的結果可能偏離了中醫診斷的基本方向。如：肝經布兩脅，兩側脅肋脹痛應考慮肝的病變，如果簡單地認為右脅屬肝而左脅病不在肝，則可能導致辨證錯誤。又如：按診的目的是按疼痛腫脹、喜按拒按、局部的溫涼潤燥等以判斷鑒別寒熱、虛實及津液盛衰等，如果簡單地把按診與西醫體檢對應起來，也可能產生失誤。如腸癰包括闌尾炎，但腸癰不等于闌尾炎。再如舌診和脈診，中醫強調“舌宜榮潤”、“脈貴有神”，而到目前為止“舌之榮枯”和“脈之有神”尚難以在舌診儀和脈診儀檢查中得到體現。所以，舌診儀、脈診儀不能作為中醫舌診、脈診訓練的主要手段。

　　診斷技能與醫德結合  中醫學歷來重視醫德素養的教育，強調醫乃仁術。因此模擬訓練一開始就應避免把技能訓練與醫德教育分離開來，在讓學生熟悉醫院環境和基本診療程序之后，要學會如何關心病人、尊重生命。從接診交流、行為規范、診斷過程，都應體現無微不至和謙虛謹慎的態度和精神。此外，通過臨床診斷模擬訓練還應鼓勵學生學習相關的知識，力爭做到“上知天文，下知地理，中曉人事”，在四診資料收集中盡可能耐心、全面、細致、準確、規范，在辨證過程中充分體現中醫學的整體觀念和因人、因時、因地制宜的辨證思想。