案2  小青龍湯案

　　呂某，女，46歲。2009年8月25日就診。哮喘發作一天，咳嗽，痰白，氣喘，胸悶，惡風，汗出不暢，煩躁，耳鳴，脈緩，苔白厚。證屬外寒內飲，故用射干麻黃湯為主方加減治療。9月1日復診時，癥狀略有好轉，但咳嗽，痰白，夜間較多，隔日夜半哮喘發作一次，汗出減少，晨起鼻癢，脈緩，苔白略厚。前方似有療效，然而不夠理想。又因汗出反少，必是外寒內飲較重，病重藥輕使然，故改用小青龍加石膏湯加減，處方：麻黃10克，桂枝10克，細辛6克，法半夏10克，干姜10克，五味子10克，炙甘草6克，白芍10克，生石膏30克，地龍10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，款冬花10克，白英20克，敗醬草10克。7劑，水煎服。

　　患者服藥一周后來診，訴氣喘、胸悶、煩躁已除，稍有咳嗽，惡風、耳鳴好轉，汗出已暢，脈緩，苔白略厚。患者此時熱象不顯，守9月1日方去生石膏，加炒黃芩20克。

　　按：外寒內飲咳嗽，據病情輕重，常見者有二證，即射干痳黃湯證、小青龍湯證。前者出自《金匱要略·肺癰肺痿咳嗽上氣病》篇第六條：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”以方測證，本證是外感風寒，內有水飲，寒飲相搏，壅塞肺氣所致，癥見咳喘，痰白，喉中哮鳴聲，惡風寒，無汗，或鼻塞，流涕，噴嚏，咽癢，發熱等。后者見于《傷寒論》第40、41條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利、或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”小青龍湯以麻黃配桂枝、細辛，則溫散發汗之力強；射干麻黃湯以麻黃配細辛、生姜，則溫散發汗之力較弱。小青龍湯以細辛、干姜、五味子、甘草為伍，則溫化寒飲之力強；射干麻黃湯以射干、細辛、紫菀、款冬花、五味子為伍，則溫化水飲之力略遜。觀此二證，輕重有別；觀此二方，強弱有別，二者可據病情差異酌情選用。

　　《金匱要略》中述“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。”方中用石膏的原因是外寒內飲，兼有化熱之象，若熱象不明顯，則改用黃芩、魚腥草之類。

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