作者：王兵 中國中醫科學院

　　孫某某，女性，25歲。2007年12月5日初診。自述失眠，睡中易醒，醒后難以入睡，夢多。素來心情抑郁，有輕度神經衰弱，工作壓力較大，性情急躁，睡眠不好更易心煩。食欲較差，二便調，偶有頭暈，血壓偏低，月經正常。舌質淡紅而嫩，苔薄黃，脈弦細。證屬心肝血虛，肝魂不藏，心神浮越。治宜補益心肝陰血，鎮心斂魂安神，予酸棗仁湯加味。處方：川芎10克，知母10克，生地15克，白芍20克，丹參15克，炒棗仁15克（打），生龍牡各30克（先煎），遠志10克，夜交藤30克，茯苓15克，茯神15克，黃芩15克，炙甘草6克，黃連3克，合歡皮10克，磁石30克（先煎），石菖蒲10克。7劑，水煎服，日1劑。囑患者調暢情志，舒暢心情，治療月余而愈。

　　按：失眠又稱不寐，《內經》稱之為“不得臥”、“目不瞑”。《類證治裁·不寐》言其發病機理：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”不寐的病理變化多屬陽盛陰衰，陰陽失交，一為陰虛不能納陽，二為陽盛不得入陰，三為痰濁瘀血等有形之邪阻滯，陰陽不得相交。其病多與心肝有關，心主神明，心不藏神，神氣浮越于外，故見不寐；肝主藏魂，肝血不充，魂不斂藏，魂魄滯行陽位，亦見不寐。治取《金匱要略》之酸棗仁湯，養肝血，寧心神。方中重用酸棗仁，以其性味甘平，入于心肝之經，養血補肝，寧心安神為主藥，魂神既然浮越不歸心肝，必有痰濁燥火乘隙而襲其舍，即為“虛煩”之所由作，故以知母、生甘草清熱滋燥，川芎、茯苓行氣除痰，痰濁燥火得除，魂神自當歸藏于心肝，如此不寐自當能愈。此外，酸棗仁湯所治之不寐，當為心中淡淡的煩躁之不寐，與溫膽湯的膽怯易驚之不寐，半夏秫米湯的胸脘滿悶之不寐，黃連阿膠湯的輾轉反側之不寐，甘麥大棗湯的悲傷欲哭之不寐應該仔細鑒別。

　　此案患者心情抑郁，微有心煩，乃為酸棗仁湯之不寐。患者不寐，睡中易醒，醒后難以入睡，夢多，乃為肝血不足，至夜魂失所藏，或者藏而不住所致。患者素來脾氣急躁，工作壓力較大，肝火偏旺，母病及子，心火亦盛，久而耗傷心之陰血，心血不足，而見頭暈，血壓偏低，舌質淡紅而嫩，脈象弦細等癥。方取酸棗仁湯、白芍補心養肝，滋陰養血；生地、丹參涼血補血，清熱除煩安神；黃芩、黃連清心降火；石菖蒲、遠志、夜交藤、合歡皮化痰開竅，寧神定志；生龍骨、生牡蠣、磁石斂肝魂，鎮心神，諸藥合用，心肝之血虛得補，虛熱自降，肝魂、心神潛藏，心情舒暢，不寐自當痊愈。