【關鍵詞】  王翹楚 從肝論治 老中醫經驗 驗案

　　近代醫家認為，怪病、難病不外乎從瘀從痰論治，但隨著時代的變遷，疾病譜發生了很大變化。王翹楚教授以其從醫六十余年的經驗，倡導“腦主神明、肝主情志、心主血脈”，臨床上以“病中求證，證中求病”為指導原則， 主張“從肝論治”。現舉醫案三則，以饗同道。

    暑濕案

    李×，女，62歲，初診：2004年8月13日。主訴：頭痛頭重、胸悶不舒伴徹夜難眠6天。病史：6天前外感發燒，經抗生素治療3天后失眠。夜寐1～2小時，或徹夜難寐。體溫正常，但畏寒惡風，頭痛頭重，胸悶泛惡，身重乏力，午后身熱，時有手抖，口干，咽部不適，咯痰黃粘。舌苔灰黃，脈細而濡。BP：120/80mmHg。診斷：暑濕(中醫)；感冒后機體功能紊亂（西醫）。證屬暑溫夾濕，余邪未清，肝胃不和，脾困濕阻。治擬平肝和胃，化濕清熱，方選三仁湯加減。藿香、佩蘭各15g，白蔻仁6g，生苡仁30g，姜竹茹15g，焦山梔15g，炒黃芩15g，銀翹各15g，鮮蘆根30g，明天麻10g，嫩鉤藤18g，粉葛根30g，大川芎15g，廣郁金15g，石菖蒲15g，赤白芍各15g，合歡皮30g，遠志肉10g，朱燈心3g，凈蟬衣6g，白僵蠶10g，7劑。二診：畏寒怕風、胸悶泛惡已除，身重乏力亦明顯減輕，睡眠未改善，仍有頭暈頭重，頸板，手抖，咯痰黃粘，苔薄，脈細微弦。再予清熱化痰、平肝活血安神治之。江剪刀草30g，焦山梔15g，炒黃芩15g，銀翹各15g，軟柴胡10g，煅龍骨、牡蠣各30g，明天麻10g，嫩鉤藤18g，粉葛根15g，大川芎15g，廣郁金15g，石菖蒲15g，赤白芍各15g，紫丹參30g，合歡皮30g，遠志肉10g，朱燈心3g，凈蟬衣6g，14劑。三診：喉間生痰緩解，睡眠改善，夜睡5～6小時，稍有頭暈腿軟，大便偏溏，苔黃轉薄，脈細微弦。BP：120/75mmHg。前方去江剪刀草、銀花、連翹、煅牡蠣，加霜桑葉15g，續服善后。

    按：長夏之際，感冒發燒后仍有畏寒，惡風，頭痛頭重，胸悶泛惡，身重乏力，午后身熱，手抖，咽間生痰，色黃質粘，從證候、病因病機分析，實屬濕溫之象，邪在氣分，肺衛失宣，濕困脾土，肝氣郁結，因而出現上述諸多癥狀。從臨床實踐來看，常因用抗生素后熱退濕阻所致。濕溫的病因與脾虛停濕有關，患者除頭痛頭重、畏寒、身重疼痛外，兼見胸悶泛惡等濕阻氣機之證。其頭痛失眠乃肝陽偏亢，頭重惡寒、身重疼痛，乃衛陽為濕邪阻遏之候。濕為陰邪，濕遏熱伏，則出現午后身熱。故辨證為暑濕阻遏氣機，濕重熱輕之證。治宜清化濕熱，健脾利氣，平肝安神，則肺衛陽氣亦自宣和，故病情轉機較快。處方擬三仁湯加減合清熱平肝熄風藥。方中主藥白蔻仁芳香化濕，行氣寬中；苡仁甘淡性寒，滲利濕熱而健脾；加入藿佩、焦山梔、黃芩、銀翹、竹茹增強利濕清熱醒脾之功；蘆根清熱除煩；諸藥相合，宣上暢中滲下，使氣暢濕行，暑解熱清，脾氣健復，三焦通暢；同時配合柴胡、龍骨、天麻、鉤藤、葛根、川芎、郁金、白芍、丹參等平肝活血、舒肝柔肝；蟬衣、僵蠶鎮靜熄風，則手抖止。

    血管性頭痛案

    王×，女，48歲，退休。初診：2003年3月7日。主訴：左側頭痛陣發性加劇3天，伴失眠。病史：患者左側偏頭痛4年，每年3～4月間發作，痛時劇烈，不能起床。3天前情緒激動后頭痛又作，左側尤甚，痛處固定，呈錐刺樣痛，伴有眩暈，手指抖動，睡眠欠安，大便秘結，舌質稍紅，苔薄黃，脈微弦。BP：150/90mmHg。診斷：頭風(中醫)；血管性頭痛(西醫)。證屬肝陽偏亢，瘀熱交阻。治擬平肝潛陽，活血止痛。    處方：桑葉、菊花各15g，軟柴胡10g，明天麻10g，嫩鉤藤18g，蔓荊子15g，香白芷10g，大川芎15g，炒白芍15g，遠志肉10g，合歡皮30g，炒黃芩15g，7劑。二診：偏頭痛減輕，睡眠改善，大便通利，手指抖動減輕，舌質紅，苔薄黃，脈細微弦。前方加凈蟬衣6g，再服7劑。三診：偏頭痛緩解，但時有頭暈、手指抖動，潮熱出汗，腰酸，月經紊亂，舌質紅，苔薄黃，脈細微弦。此乃肝亢腎虛之象，在前方基礎上加仙靈脾15g，枸杞子15g，山萸肉10g，以善其后。

    按：血管性頭痛屬于慢性頭痛，主要因風邪內侵，上擾清空，經脈阻滯，血行受阻，或情志抑郁，肝陽偏亢，氣機失調，升降不利所致。川芎辛溫升浮，上行頭目，是入肝經之血中氣藥，為少陽引經藥，善祛風止痛、活血行氣，能治諸經頭痛，對于氣血阻滯之頭痛有獨特的療效。白芍味酸，微寒無毒，具有養血斂陰、平肝止痛之功，對頭痛既可以平抑肝陽，又可抑制川芎之辛燥，使其陰陽調和，多用于肝陽上亢之頭痛。菊花、蔓荊子，均輕而上浮，治頭面諸痛。菊花能治腦骨疼痛，蔓荊子《別錄》載治：“頭風痛，腦鳴，目淚出，益氣。”白芷祛風勝濕，活血止痛，多用于痛在陽明經者；柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，多用于痛在少陽經者。正如李東垣在《用藥法象》中所說“頭痛必用川芎。如不愈，加各引經藥，太陽羌活，陽明白芷，少陽柴胡”之意也。天麻、鉤藤平肝熄風；黃芩苦寒，清熱燥濕。全方著眼于平肝潛陽，活血止痛，故收效甚顯。

    胃病不寐案

    臧×，男，61歲，干部，初診：2004年5月7日。主訴：夜寐欠安20年，并伴胃脘疼痛時作時止10余年。病史：近20年來因工作勞累夜寐欠安，好時睡6～7小時，差則睡1～2小時，常服舒樂安定1～2粒/每晚。近10年來并胃脘疼痛，每因睡眠不足、精神緊張、勞累，或飲食不調時反復發作，雖經多方治療，癥情依然時輕時重，且呈逐年加重趨勢。最近服用泰胃美后胃頂脹疼痛、噯氣有所減輕，但仍有泛酸嘈雜、惡心，口干苦，納食減少，大便日行，苔薄黃膩，脈細微弦。胃鏡檢查：胃、十二指腸球部潰瘍及慢性淺表性胃炎。診斷：1.不寐，2.胃脘痛（中醫）；1.失眠癥，2.胃潰瘍、淺表性胃炎（西醫）。證屬肝胃不和，瘀熱交阻，治擬平肝和胃，清熱安神。處方：軟柴胡10g，煅龍牡各30g，煅瓦楞子30g，蒲公英30g，八月札30g，廣郁金15g，延胡索15g，白花蛇舌草30g，姜竹茹15g，紫蘇梗15g，明天麻10g，嫩鉤藤18g，赤白芍各15g，焦山梔15g，炒黃芩15g，生麥芽30g，合歡皮30g，生甘草6g，7劑。二診：本周服舒樂安定5次。胃痛明顯減輕，仍有噯氣泛酸，納可，大便日行，苔薄黃膩，脈細微弦。前方初見效果，再以原方7劑續治。三診：因飲食不當，胃脘疼痛又作，外院予6542和法莫替丁等藥，胃脘仍隱痛，噯氣頻作，口膩，睡眠較前略差，每日服用舒樂安定，大便偏干。苔薄黃膩，脈細微弦。前方去紫蘇梗、生麥芽、姜竹茹、廣郁金，加旋復花10g、代赭石15g降逆和中，臺烏藥15g行氣止痛，蒼白術各15g健脾燥濕，凈蟬衣6g、遠志肉10g加強鎮靜，養心安神。四診：睡眠有所改善，服安定次數減少，每周1～2次。胃脘隱痛程度減輕，噯氣頻作時作時止，口膩感基本消失，大便轉軟。苔薄黃膩，脈細微弦。以前方出入，去延胡索、蒼白術，加廣木香6g助臺烏藥行氣止痛，生黃芪30g補中益氣。五診：睡眠基本正常，2周未服用安定，夜寐7小時左右，精神漸振。胃脹隱痛、噯氣泛酸基本緩解，納可，大便正常，苔薄，脈細微弦。效不更方，并囑其節飲食，調情志。

    按：患者長期失眠伴慢性胃病，中醫診斷歸屬于“胃脘痛”范疇。依據本例患者的臨床特點，肝胃不和是初診時的主要矛盾，故應平肝和胃、清熱安神為治。選柴胡疏肝散、金鈴子散加減。方中柴胡輕舉疏達，疏肝解郁；天麻、鉤藤、合歡皮平肝安神；芍藥歸經入肝，斂陰柔肝以平木亢，與甘草合用，酸甘化陰，緩急止痛，調暢氣機，二者相配是治療木旺侮土、肝胃不和胃脘痛的重要藥物；黃芩、焦山梔苦寒以清解肝胃之熱；八月札疏泄肝膽；煅瓦楞子入肝胃經，可制酸止痛；蒲公英苦寒清熱散滯氣；蛇舌草清熱解毒；蘇梗寬中理氣；元胡辛散溫通，行血中之氣，氣中之血，以理氣止痛；生麥芽健胃和中，增進食欲，上述方藥針對肝胃不和病因病機，故獲得良好療效。在治療期間由于患者飲食不當，致使胃脘疼痛、噯氣泛酸發作，遂加旋復花、代赭石降逆和中，烏藥順氣降逆、行氣止痛；蒼白術健脾燥濕，從而胃脘痛緩解，噯氣泛酸減輕，胃熱證候消失，脾虛肝郁成為主要矛盾，此時予健脾補中、疏肝理氣為治，加木香、黃芪等藥。經過數周治療后，癥情明顯緩解，睡眠亦恢復正常。