□ 孫怡婕 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院
 
　　《金匱要略》：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”徐彬注云：“中脘以下曰腹，腹?jié)M自不得責(zé)上焦，口舌在上，上焦無病，何以干燥，則知腹?jié)M為大腸病，口舌干燥，乃水氣傷陰，大腸主津液，陰傷而津液不得上達，口舌乃干燥矣，故曰：此腸間有水氣。藥用防己，不言木，漢防己也，腸間為下焦，下焦，血主之，漢防己瀉血中濕熱，而利大腸之氣；椒目，椒之核也，椒性善下，而核尤能利水；葶藶瀉氣閉而逐水；大黃泄血閉而下熱，故主之。若口中有津液，是大腸之陰不為飲傷，故陰津不亡。”上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院蔣健教授善用本方，茲介紹幾則病案如下。

　　1．李某某，女，30歲。臍周腹痛則欲解大便，便后痛減，每日如此者三，大便不成形，夾黏凍及不消化食物，腸鳴，納呆，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細弦。處方：防己12g，椒目6g，葶藶子12g，車前子30g，白術(shù)15g，茯苓30g，山藥15g，神曲12g，麥芽15g，焦山楂12g，白芍30g，甘草12g，元胡30g，敗醬草30g，7劑。二診：服藥第3劑后，大便1日1次，成形，黏液減少，無不消化物，無腹痛，無腸鳴，再予7劑以資鞏固。

　　處方體現(xiàn)以下原則：（1）化腸間之飲，用己椒藶黃丸加車前子；患者大便次數(shù)本多，故棄大黃不用；（2）健脾化濕，因飲由濕生，故用白術(shù)、茯苓、山藥健脾化濕以杜飲之漸；（3）消食和胃，因患者納呆、大便含不消化食物，故用神曲、麥芽、焦山楂消食；（4）緩急止痛，用芍藥甘草湯加元胡治標；（5）清化濕熱，因《金匱要略》載：“腸垢者，大腸有熱也”，導(dǎo)師認為大便夾有黏凍即是腸垢，用敗醬草清熱解毒。

　　2．盧某某，女，71歲。近6年大便每日4～5次，他院予服補腎中藥減至2～3次，不成形或水瀉，伴涕樣物，便前腹痛，便后痛漸減，大便含不消化物，矢氣多，有滑泄傾向；腸中轆轆有聲；每日腹部聚起數(shù)次，矢氣后可減；胃納不佳，面色萎黃，呈貧血貌，胃部分切除術(shù)、膽囊摘除術(shù)后40年。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩中剝，脈細弦。處方：防己12g，椒目6g，葶藶子10g，車前子30g，澤瀉15g，黨參30g，白術(shù)30g，茯苓30g，神曲12g，麥芽15g，焦山楂12g，雞內(nèi)金12g，白芍30g，甘草10g，元胡30g，馬齒莧30g，連翹30g，枳殼6g，7劑。配合服用香連片每日3次，每次5粒。二診：服藥后大便基本每日1次，成形，無涕樣物，仍有少量不消化物，幾無腹痛，腹部聚起明顯減少，腸鳴止。

　　處方構(gòu)成原則一如前案，只不過因本案腸鳴更甚、有水樣瀉及滑泄傾向、體質(zhì)虛弱，故加重了利水健脾之品；再者本案兼有聚證，其用藥與止瀉矛盾，不可竟用“通因通用”法，僅委以輕量枳殼理氣消痞，配合口服香連丸，以大劑量苓術(shù)健脾止瀉。結(jié)果果然趨利避害。

　　3．陳某，男，46歲。午后腸鳴轆轆1月，前投苓桂術(shù)甘湯初有效，但停藥又起，大便質(zhì)爛，每日1～2次，肝區(qū)脹痛，噯氣，舌紅，苔薄黃，脈細弦。處方：防己10g，椒目10g，葶藶子12g，黨參12g，白術(shù)15g，茯苓30g，山藥30g，柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，甘草6g，香附12g，川芎12g，旋覆花10g，代赭石15g，7劑。二診：服藥后腸鳴消失，余癥均減。

　　腸鳴大便爛，正是己椒藶黃丸的適應(yīng)癥。苓桂術(shù)甘湯也可治飲走腸間，但導(dǎo)師認為其效不如己椒藶黃丸。本案土弱木侮，肝氣橫逆犯胃，致肝區(qū)脹痛、噯氣，故另以柴胡疏肝散并參苓白術(shù)散、旋覆代赭湯加減以強脾胃而抑肝，理順肝脾（胃）關(guān)系。

　　4．秦某某，女，48歲。長期情緒抑郁，近3周少腹脹，腸鳴，泛酸，喉中似有物梗阻，舌淡紅，苔薄，脈細。處方：防己12g，椒目10g，葶藶子12g，半夏12g，厚樸12g，茯苓12g，紫蘇12g，柴胡12g，白芍15g，蘇梗12g，枳殼12g，陳皮10g，白術(shù)15g，煅瓦楞30g，14劑。二診：少腹脹止，腸鳴止，喉中有物梗阻減八成，情緒好轉(zhuǎn)；惟泛酸未已，噯氣，上方加旋覆花、代赭石和左金丸再予7劑。

　　本案久病郁證，肝失條達，氣機郁滯，一方面影響脾胃水液輸布，獨滲腸間而聞其音；另一方面聚濕成痰，凝滯喉間，咽中如有炙臠。從表象來看，腸鳴與梅核氣似不相關(guān)，但從病機來看，皆屬痰飲為患。以己椒藶黃丸去大黃加白術(shù)祛腸間水飲，使痰無來源；以半夏厚樸湯除喉間之痰，使飲無后援。治病不忘求本，更以柴胡、白芍疏肝解郁，蘇梗、枳殼調(diào)暢氣機，使祛痰化飲藥物事半功倍。

　　以上4例均有腸鳴，表明“腸間有水氣”；可伴泄瀉（案例1～3），也可不伴泄瀉（案例4）；可有“腹?jié)M”（案例2、3），但無“口舌干燥”者。所以導(dǎo)師認為己椒藶黃丸之治腸鳴，“但見一癥便是，不必悉具”。當(dāng)然亦應(yīng)注意隨癥加減與藥物配伍。如己椒藶黃丸中本有大黃通腑逐飲，與其他藥合用可使飲邪前后分消，但以上無一例用大黃，即是導(dǎo)師靈活變通。事實證明，己椒藶黃丸去大黃對水走腸間之腸鳴照樣有效。