韓培海 青島市黃島區中醫院

　　楊某某，男性，45歲。腹瀉6個月。平素飲食不規律，日大便2次，成稀軟便，稍進冷食則腹瀉，常發胃脘部痞悶，腹脹滿，食后益甚，稍進冷食則腹瀉。舌淡苔白、略滑，脈沉。辨證：脾腎陽虛，痰濕內盛。脾腎陽虛為本，痰濕內盛為標，法當溫腎暖脾，健脾利濕。方擬真武湯加減加味，處方：制附子6g，太子參20g，白術15g，茯苓15g，干姜1g，炙甘草10g，白扁豆15g，陳皮12g，山藥15g，砂仁6g。3劑，每日1劑，水煎服。

　　二診：藥后效果不顯，仍腹瀉。舌淡，苔白滑微黃，脈沉。仍有腹瀉，表明肝、脾、胃的升降功能仍未恢復正常，但患者舌苔已微黃，表明陽氣已開始升發，所以應重在調節肝、脾、胃的升降功能，方以半夏瀉心湯合四逆散加減：姜半夏15g，黃連6g，甘草6g，干姜15g，太子參20g，柴胡10g，枳實10g，白芍15g，桂枝12g，白術15g，茯苓15g，陳皮10g。7劑，每日1劑，每日3次，水煎服。

　　三診：藥后腹脹滿大減，腹瀉止，大便成形。舌淡少苔，脈較前有力。表明脾升胃降的功能已經恢復，上方獲效，守上方繼服7劑。

　　患者病程已6個月，病發冬季，至春季后仍腹瀉不止，表明脾腎陽虛，陽氣不能升發，痰濕積而不化所致。如《素問·陰稱陽應象大論》所說：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹。此陰陽反作，病之逆從也。”另一方面，肝的疏泄功能對脾胃功能有重要作用，脾胃功能失常也可以影響肝的疏泄功能，脾氣不升反降，致使肝氣不能升發，則內為寒變，所以更加重了腹瀉；再者，肛門功能失調也會加重五臟氣機的逆亂，如《素問·五藏別論》：“魄門亦為五臟使。”根據患者胃脘痞悶，腹脹滿，食后益甚，稍進冷食則腹瀉，舌苔微黃，舌淡，脈沉。綜合分析可知，本病病位在肝、脾、腎，病性為脾腎陽虛，痰濕內盛。前三劑藥以真武湯加減，重在補脾腎陽氣為主，雖然腹瀉仍不止，但是舌苔已微黃，表明陽氣已經開始升發，且有化熱之勢。因首診未用調肝、脾、胃氣機之藥，所以二診重在調節脾胃的升降功能和肝的疏泄功能，脾胃及肝的功能正常，所以腹瀉止，腹脹滿大減。本病雖為脾腎陽虛為本，痰濕內盛為標，前三劑也重在補脾腎陽氣，健脾利濕為主，但脾胃的升降功能未改善，后又改用辛開苦降之品，重在調節肝、脾、胃臟腑的生理功能，臨床療效應較好。所以在治療疾病時一定要考慮到臟腑本身的生理功能，順其臟腑生理特點進行調理。