劉 梅 上海市長寧區道義社區衛生服務中心

　　咳嗽雖是臨床常見病證，但久咳的辨治卻非易事，需辨證準確，用藥恰當，方可奏效。現舉上海中醫藥大學邢斌老師的2則醫案以作說明。

　　散寒化飲宣肺，小青龍湯能治久咳

　　小青龍湯雖為臨床常用之經方，但一般多用于慢性支氣管炎屬于外寒內飲者，鮮有用治一般外感咳嗽的。邢老師認為咳嗽（包括久咳）屬于寒邪束肺，或寒飲內停者，均可大膽應用小青龍湯這樣的峻劑，奏效甚捷。

　　李某，女，35歲。咳嗽1個半月，夜間尤多。鼻塞，有痰，痰色白。咽癢，畏寒，納可。舌邊有齒印，脈沉。處方用自擬利咽湯加減，７劑。

　　二診：咳嗽反增，痰多，色白。有時背冷。舌胖有齒印而水滑。脈如前。處方：生麻黃9g，桂枝9，白芍9g，甘草9g，五味子9g，干姜9g，細辛9g，半夏9g，冬瓜仁30g，米仁30g，桃仁9g，蘆根30g，紫菀9g，款冬花9g，7劑。

　　三診：服藥1劑，病即大減。現背冷已除，咳亦基本消除。舌淡紅，脈沉。處方用原方稍事加減，服7劑后應患者要求膏方調理。

　　本例為我們提供了正反兩方面的經驗與教訓。因患者為教師，邢老師根據其既往經驗，用了套方，結果咳嗽不減反增，屬于辨證不確，治療有誤。二診重新辨證，根據痰白、背冷、舌胖有齒印而水滑，確認為小青龍湯證，用小青龍湯合葦莖湯，藥后有桴鼓之效。其實三診已可不服小青龍湯，但患者因經�；伎人裕w延不愈，所以堅持要繼續服上方鞏固，故用二診方加減。

　　平肝清熱利咽，覆赭黛蛤是對證方

　　臨床除寒邪、寒飲咳嗽外，更多見的是痰熱咳嗽，一般用清金化痰丸多能奏效。但一些患者感冒后氣道反應性增高，或屬于鼻后滴漏綜合征，用一般的清熱化痰藥物無效，必須同用祛風清熱利咽之品。還有的患者辨證屬肝火犯肺者，單用清熱化痰法也是無效的。

　　符某，男，77歲�？人�2月余，咽癢，咽痛，早上有痰，黃膿，下午干咳連連，氣急，甚則呼吸困難，咳時頭暈頭痛。納可，口干，大便偏干，每天1次（喝腸清茶），面色紅，性情急易怒，有高血壓史。2月來歷經中西藥物治療無效。舌偏紅，脈弦。處方：旋覆花9g，代赭石30g，青黛9g，海蛤殼15g，海浮石15g，僵蠶9g，蟬衣9g，玄參60g，仙鶴草60g，大黃6g，黃芩9g，象貝9g，制半夏9g，冬瓜子30g，米仁30g，蘆根30g，生麻黃3g，7劑。

　　二診：早上痰轉白色，下午干咳次數明顯減少，干咳前無咽癢咽痛，口干已除，大便偏干，每天1次，仍要服腸清茶。舌淡紅，脈弦。守方改僵蠶15，黃芩6，加當歸30，去象貝，7劑。

　　三診：上方當歸、青黛未配到。近幾天咽癢咳嗽基本已消失，痰亦消除，精神振作，口不干，大便仍偏干。舌淡紅，苔薄，脈沉弦。處方：初診方去黃芩、象貝、半夏、青黛，改僵蠶15g，加當歸30g、天麥冬（各）15g，7劑。

　　四診：咳嗽已除。今年以來左手發麻，有頸椎病史。改方治療頸椎病。

　　本案的治療著眼于3個方面。第一，清熱平肝�；颊咝约币着�、咳嗽時頭暈頭痛、面色紅、舌偏紅、脈弦，均為肝火侮肺，木火刑金之證，故用旋覆花、代赭石、黛蛤散以平肝清熱。第二，清熱化痰，用黛蛤散、旋覆花、海浮石、黃芩、象貝、半夏、冬瓜子、米仁、蘆根等品。第三，清熱祛風利咽，用旋覆花、僵蠶、蟬衣、玄參、仙鶴草等藥。方中旋覆花兼具平肝、化痰、利咽之功效，一舉三得。大黃直降下行，釜底抽薪，有助于平息肝火，通降肺熱，一箭雙雕。反佐小劑量麻黃，能祛風利咽，因有發散作用，與清熱化痰藥同用有推動化痰之力，與大隊平肝清熱之品同用而無副作用。