——《溫病條辨》加減正氣散用方淺釋
徐建濤 襲雷鳴 周玲娟
 
　　藿香正氣散源于《太平惠民和劑局方》，功能芳香化濕，解表和中，能治“傷寒頭痛，憎寒壯熱，上喘咳嗽，五勞七傷，八般風痰，五般膈氣，心腹冷痛，反胃嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴，山嵐瘴瘧，遍身虛腫，婦人產前、產后，血氣刺痛，小兒疳傷。”吳鞠通《溫病條辨·中焦篇·濕溫》運用藿香正氣散加減治療濕郁三焦，隨濕邪化寒化熱之不同以及所傷臟腑經絡之各異，共設五種正氣散加減法，師古而不泥古，對我們學習頗有啟迪。

　　1.一加減正氣散，苦辛微寒法  由藿香、茯苓皮、大腹皮、厚樸、杏仁、陳皮、神曲、麥芽、茵陳等組成。用于“三焦濕郁，升降失司，脘連腹脹，大便不爽”等證。

　　脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，濕邪外感，日久不解，由上焦傳入中焦，阻滯中焦氣機，致脾失升清胃失和降，故見脘腹脹滿、大便不爽等。治療當升降脾胃氣機，兼以清熱祛濕。因無風寒表證，故減去紫蘇、白芷等散寒解表藥，去甘草之壅滯則無留戀濕邪之虞，不用桔梗因邪在中焦恐其引藥入上焦，藥過病所。方中藿香芳香化濁，理氣和中為君。厚樸、陳皮燥濕理氣，神曲、麥芽健脾和胃，化積除脹，諸藥共為臣藥。氣機之升降除依靠脾胃之斡旋，亦有賴于肺氣之肅降、肝氣之宣發，故佐以杏仁肅降肺氣，茵陳疏肝理氣，合茯苓皮、大腹皮以利濕清熱，四藥俱為佐藥。本方以恢復脾胃氣機為法。

　　2.二加減正氣散，苦辛淡滲法  由藿香、陳皮、厚樸、茯苓皮、木防己、大豆黃卷、通草、薏苡仁等組成。用于“濕郁三焦，脘悶，便溏，身痛，舌白，脈象模糊”等證。

　　濕邪留注經絡，經氣阻滯，不通則痛，故見身痛。脾為濕困，清氣不升，水濕偏滲于大腸則見便溏，胃氣不舒故脘悶。舌白、脈象模糊亦提示濕邪偏勝。治療以祛經絡之濕邪為主。藿香芳香化濕、醒脾和胃為君。薏苡仁味甘淡，性涼，功能利濕健脾、舒筋除痹、清熱排膿。大豆黃卷清解表邪，分利濕熱，兼除濕痹，《本經》謂其“主濕痹，筋攣，膝痛。”木防己祛風除濕，通經活絡，諸藥共為臣藥。佐以陳皮、厚樸燥濕除滿，茯苓皮滲濕健脾，合通草清熱利尿，“利小便之所以實大便”。二加減正氣散以祛經絡之濕為主，所選加諸藥長于淡滲利濕兼能除痹，標本兼治，兩擅其長，這是本方特點。

　　3.三加減正氣散，苦辛清熱法  由藿香、茯苓皮、厚樸、陳皮、杏仁、滑石等組成。用于“穢濕著里，舌黃脘悶，氣機不宣，久則釀熱”諸證。

　　濕邪侵襲人體，因濕土同氣，多傳入中焦脾胃留戀不解，其寒熱轉化又有化熱與化寒的不同。即胃為陽土，脾為陰土，若中氣實之人感受濕邪則邪易并入陽明胃經，轉化為濕熱證，若中氣虛之人感受濕邪則易并入太陰脾經，轉化為寒濕證。正如《薛生白濕熱病篇》所謂：“濕熱病屬陽明太陰經者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”本方適宜“中氣實則病在陽明”之證，用于濕郁化熱的早期階段，且濕重于熱。由舌黃知濕已化熱，濕熱郁蒸，胃失和降故見脘悶，中氣不虛故太陰脾經癥狀不明顯，無腹脹、便溏等，病情進一步發展，則見身熱、汗出不解等癥狀。治療當針對濕郁化熱的病機采取分解濕熱的方法，濕去熱孤，諸證自解。以藿香醒脾和胃，芳香化濕為君。臣以杏仁利肺氣，開水之上源，氣化則濕熱俱化；滑石味辛淡而性涼，歸胃，膀胱經，善清濕中之熱，助膀胱氣化，合茯苓皮健脾利濕，兼能瀉熱。佐以陳皮、厚樸調理中焦氣機。本方與三仁湯均有宣暢三焦氣機，清熱利濕之功，區別在于三仁湯用于濕溫初起，邪在上焦，而本方用于濕溫日久，邪入中焦，郁而化熱，濕重熱輕，治療重點在于暢中、滲下分解濕熱。

　　4.四加減正氣散，苦辛溫化法  由藿香、厚樸、茯苓、陳皮、草果、楂肉、神曲等組成。用于“穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩”諸證。

　　因中氣素虛，穢濕入里，脾氣受困，脾失健運，日久則易形成飲食積滯，甚至可聚濕生痰，內外合邪，纏綿難愈，變證叢生。舌白滑，脈右緩亦為脾虛氣滯，濕困中焦之征。治療重點在于運脾消積，溫化寒濕。正如吳鞠通所云：“以右脈緩之故，知氣分之濕阻，故加草果、楂肉、神曲，急運坤陽，使足太陰之地氣不上蒸手太陰之天氣也。”方以藿香為君，芳香化濕，醒脾和胃。臣以草果、楂肉、神曲，其中，草果辛溫燥烈，功能燥濕溫中，祛痰截瘧消食，善除寒濕而溫燥中宮，為脾胃寒濕主藥。楂肉酸甘，健胃補脾，消食活血。神曲健脾消食，理氣化濕，解表。三藥共奏健脾燥濕、消食化痰之功。佐以陳皮、厚樸理氣燥濕，茯苓健脾利濕。溫陽健脾，不給濕邪以停聚之機為本方特點。

　　5.五加減正氣散，苦辛溫通法  由藿香、陳皮、茯苓塊、厚樸、大腹皮、谷芽、蒼術等組成。用于“穢濕著里，脘悶便泄”諸證。

　　《溫病條辨·中焦篇·寒濕》說：“傷脾陽，在中則不運、痞滿，傳下則洞瀉腹痛。傷胃陽，則嘔逆不食，膈脹胸痛。兩傷脾胃，既有脾證，又有胃證也。”穢濕入里，兩傷脾胃，脾失升清，水濕并走大腸則便泄，胃失和降則脘悶。治療當調和脾胃，溫化寒濕。方取藿香化濕和胃，為君藥。蒼術辛苦而溫，功能燥濕健脾，祛風散寒。陳皮理氣健脾，燥濕化痰兩藥共為臣藥。佐以厚樸行氣除滿，燥濕消痰。大腹皮下氣寬中，行水。茯苓利濕健脾。谷芽健脾開胃，和中消食。本方著力于調和脾胃，恢復其升清降濁之職，如此則無內外合邪之虞，輔以祛濕則諸癥自愈。

　　五個加減正氣散方，從不同角度體現了“以升降中焦為定法”的立方之旨。濕溫病病機為濕溫之邪，蘊結中焦，脾胃氣機升降失常，故五方均用藿、樸、苓、陳以化濕、行氣、健脾，并隨證施以辛涼、辛溫、甘溫、苦溫、淡滲、苦滲之品，即一加減調升降，二加減宣經絡，三加減利濕熱，四加減運脾陽，五加減和脾胃。加減正氣散方的應用也體現出濕性黏滯，濕邪致病易阻滯氣機，以及濕邪兼證較多的特點。