□ 劉 鵬   山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)研究所

　　《傷寒論》第159條云：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。”若只知赤石脂禹余糧湯為溫澀固脫之劑，而對利不止之成因、服理中而利益甚、利在下焦的內(nèi)涵、復(fù)不止當(dāng)利小便等問題不加深究，則不能展現(xiàn)《傷寒論》之辨證論治體系。
　　由《傷寒論》第163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”可知第159條之“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬”應(yīng)是傷寒治療不當(dāng)，誤用瀉下之湯藥，當(dāng)處以桂枝人參湯，一者溫中散寒止利，二者解表，此條之主癥應(yīng)是下利不止而非心下痞硬，醫(yī)者卻誤把心下痞硬作為主癥，認(rèn)為是痞證，而據(jù)第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。”處以瀉心湯，則藥證不符，利不止。
　　“醫(yī)以理中與之，利益甚”是理解的難點(diǎn)，大多數(shù)醫(yī)家都把“利益甚”的原因歸于其后的“理中者，理中焦”，前文已敘第159條所述病證之初為傷寒誤服瀉下之湯藥，而至下利不止，當(dāng)依據(jù)第163條處以桂枝人參湯，桂枝人參湯方用桂枝四兩、炙甘草四兩、白術(shù)三兩、人參三兩、干姜三兩，而且是先煮人參、白術(shù)、干姜、炙甘草四味，后納桂枝，實(shí)際便是取理中湯以溫中散寒，納四兩桂枝，重在溫中兼以解表，因此，從這層意義上講，既然中焦虛寒一直是第159條下利證的基本病機(jī)，那么所處方藥當(dāng)以理中加減，“醫(yī)以理中與之”并沒有錯，與“利益甚”也沒有直接的因果順承關(guān)系，前輩醫(yī)家并不是沒有意識到這個問題，但多死于句下，把《傷寒論》神話，而牽強(qiáng)解釋以自圓其說。如程應(yīng)旄釋曰：“下脫上結(jié)，理中反成堵截上下二焦，無由交通，所以利益甚。”王子接釋曰：“仲景治下焦利，重用固澀者，是殆以陽明不闔，太陰獨(dú)開，下焦關(guān)閘盡撤耳。若以理中與之，從甲己化土，復(fù)用開法，非理也。”筆者認(rèn)為“醫(yī)以理中與之”與“利益甚”并無因果關(guān)系，或者說，導(dǎo)致“利益甚”的原因是多方面的，有可能是病勢加重，理中雖切合病情但藥輕病重，無法抵擋病勢的進(jìn)一步加劇，故在外在表現(xiàn)上依然是“利益甚”，但是我們不能因此而說處以理中是藥證不符，加重了病情。臨床上我們用藥常有“效不更方”和“不效守方”的說法。“效不更方”容易理解，“不效守方”卻是一種胸有成竹的執(zhí)著，如果對病機(jī)對疾病的整個發(fā)展過程沒有明確的把握，應(yīng)診之初便處以幾副試藥，一見無效，便更換其它方劑，如此怎能“不效守方”？
　　既然病情持續(xù)加重，處以理中之輩只能是杯水車薪，那應(yīng)該如何施治？第159條原文的回答是“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之”，柯琴在其《傷寒來蘇集》“瀉心湯證中”中曾云：“服湯藥而利不止，是病在胃，復(fù)以他藥下之，而利不止，則病在大腸矣。理中非不善，但遲一著耳。”初服瀉下之湯藥導(dǎo)致下利不止，病位初在胃，后繼續(xù)以藥攻下，利甚不止，病位在大腸，可見“理中者，理中焦，此利在下焦”的內(nèi)涵便是隨著病情的加重，下焦的病變逐漸凸現(xiàn)，單純應(yīng)用理中，雖切合病機(jī)，但是相對于病情病位的變化只能是“遲一著”，因此，此時的治療原則應(yīng)該是在理中的基礎(chǔ)上再處以固大腸之脫的藥物。誠如柯琴所言：“夫甘姜參術(shù)，可以補(bǔ)中宮大氣之虛，而不足以固大腸膏脂之脫，故利在下焦者，概不得以理中之理收矣……凡下焦虛脫者，以二物（赤石脂、禹余糧）為本，參湯調(diào)服最效。”理中雖能溫補(bǔ)脾胃之陽氣，但是卻無“收”的功用，因此須在溫補(bǔ)脾胃的基礎(chǔ)上，再加上固澀大腸的藥物，如赤石脂、禹余糧，這亦是“凡下焦虛脫者，以二物為本，參湯調(diào)服最效”的內(nèi)涵。清代醫(yī)家沈明宗在其《傷寒六經(jīng)辨證治法》中曾講：“蓋理中湯，但理中焦脾胃之氣，此連下焦與大腸之氣不固，水谷直趨腸間，所以其利益甚。”亦是表明了理中湯僅是調(diào)理中焦脾胃之氣，而病情逐步發(fā)展后又涉及下焦與大腸（“連”表明了病位是中焦與下焦），所以治療時應(yīng)該在理中湯的基礎(chǔ)上再加用赤石脂、禹余糧之輩，現(xiàn)在有的學(xué)者講屢用下藥之后病位已經(jīng)由中焦虛寒轉(zhuǎn)為下焦滑脫，已無中焦之病變，應(yīng)用理中湯只會加重病情導(dǎo)致利益甚，只處以赤石脂禹余糧湯即可，這只是對第159條的白話直譯，是不恰當(dāng)?shù)摹！秱摗返?06條“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之”，桃花湯煎服法是一半入煎，一半為末沖服便是取其收澀固腸之用，由此亦可見仲景標(biāo)本兼顧之法。同樣道理，“復(fù)不止者，當(dāng)利其小便”，并不是說疾病進(jìn)一步發(fā)展后，一概拋卻前法單純應(yīng)用利小便即所以實(shí)大便之法，而是指在其前所處方的基礎(chǔ)上少少佐用利小便之劑。
　　綜上所述，第159條展現(xiàn)的是仲景治療傷寒誤下而致利的動態(tài)診療過程，其中亦有下利證與痞證的鑒別，病證之初當(dāng)以桂枝人參湯加減治療，惜醫(yī)者誤以為痞證而行瀉心湯，又處以瀉下之劑，無效，病者遂就仲景診治，仲景先處以理中湯，但相對病情之發(fā)展可謂晚矣，遂思病已兼見下焦失固，故在理中的基礎(chǔ)上又佐以赤石脂、禹余糧加減治療。這才是合乎臨床實(shí)際的闡釋。