□ 周仲瑛  南京中醫(yī)藥大學(xué)

　　有效個案是臨床經(jīng)驗傳承的載體、系統(tǒng)總結(jié)中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的原始資料。為此，不應(yīng)在形式上做文章，要力求從內(nèi)容實質(zhì)上下功夫。做到不假、不泛、不花，也就是說，要真實，有特色，不浮夸，能揭示其廬山真面目，從理論高度表述其辨證思路，凸顯其思維分析方法、鮮活的診療經(jīng)驗及個性特點。今舉有效疑難病證四例，按本人診治的思路辨析如下。
　　例一：惡風(fēng)畏寒案
　　張某某，男，45歲，2006年6月19日初診。
　　怕冷7～8年，畏風(fēng)，吹冷風(fēng)有寒戰(zhàn)感，頸以下脊柱冷甚，背后如置冰塊，出汗稍多，大便有時不實。苔薄黃膩、質(zhì)暗，脈細。查有結(jié)腸炎，既往有高血壓病、高脂血癥、脂肪肝、糖尿病史，經(jīng)調(diào)治均在正常范圍。追溯以往治療，屢用溫腎補火、助陽消陰之劑無效，姑從痰瘀阻絡(luò)、氣血澀滯、表虛衛(wèi)弱試治。
　　處方：法半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，炙甘草3g，制南星10g，炒白芥子10g，炙桂枝10g，炒白芍10g，生黃芪20g，防風(fēng)6g，生白術(shù)10g，炮山甲10g(先煎)，生姜3片，紅棗4枚。7劑，清水煎服。
　　2006年6月26日二診：藥后怕冷趨向緩解，畏風(fēng)不著，可以耐受空調(diào)，易汗，食納知味，二便正常，苔薄黃、質(zhì)暗紅，脈小滑。守法鞏固善后，原方加炮姜3g，制附片5g，煅龍骨20g(先煎)，煅牡蠣25g(先煎)，14劑。
　　案例辨析：本案八年痼疾，藥服7劑，霍然而解，可見慢性久病若能辨證中的，亦可覆杯而愈。為什么辨證著眼以痰瘀阻絡(luò)、氣血澀滯為主？一因從中醫(yī)理論分析，符合“怪病屬痰”、“久病多瘀”之證，痰瘀互結(jié)勢必阻滯氣血，以致營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不能行于外，而致陽虛衛(wèi)弱 。二因病者體型偏胖，且有高脂血癥、脂肪肝、糖尿病等病史，與痰瘀病理因素有一定的相關(guān)性。故用治痰之基礎(chǔ)方二陳湯為主，合白芥子辛散行氣袪絡(luò)道之痰，借南星善走搜風(fēng)之力袪經(jīng)隧之痰，山甲活血通絡(luò)直達病所，起到瘀化痰消，氣血自和的目的。同時鑒于患者怕冷而畏風(fēng)易汗，審是病由氣血澀滯，衛(wèi)陽不能外達，而致陽虛氣弱，并非內(nèi)在之真陽不足，故雖屢投溫腎補火、助陽消陰之藥無效，而用桂枝湯合玉屏風(fēng)散調(diào)和營衛(wèi)，補氣固表，反而切中病機。二診加炮姜溫脾化痰，制附片助桂枝湯以治惡風(fēng)漏汗，龍牡以固澀，進一步鞏固療效。全方治實顧虛，標(biāo)本兼施，耐人深思。
　　例二：慢性腎功能不全案
　　袁某某，女，72歲，2002年2月5日初診。
　　1999年9月查腎功能發(fā)現(xiàn)尿素氮、肌酐偏高，未做特殊處理；2000年3月開始厭食，渾身無力，查腎功能尿素氮15mmol/L，肌酐160μmol/L，長期服用腎衰寧，今因病情加重來診。
　　現(xiàn)見食少納差，脘痞嘔惡，渾身無力，大便少行，尿少，舌苔淡黃膩、質(zhì)暗，脈細滑。擬從脾腎兩虛、濕濁中阻、胃氣上逆治療。
　　藥用：藿蘇葉各10g，黃連4g，淡吳茱萸3g，法半夏10g，生大黃9g(后下)，淡蓯蓉10g，仙靈脾10g，潞黨參10g，澤蘭瀉各12g，鬼箭羽15g，車前子10g(包)。14劑，清水煎服。
　　藥后病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，以后每次發(fā)作便服原方，病情穩(wěn)定后繼續(xù)服用腎衰寧。
　　2004年7月因病情又見加重，曾住院查腎功能：尿素氮19.5mmol/L，血肌酐300μmol/L，彩超：雙腎縮小，左腎7.3×3.8，右腎7.5×3.4。診斷：冠心病、高血壓病Ⅲ級、慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）。
　　2006年4月15日家屬代訴：患者怕冷明顯，足背冷甚如浸冷水，現(xiàn)血壓基本正常，仍擬溫通泄?jié)帷⒑臀附的鏋榉ā?BR>　　藥用：藿蘇葉各10g，生大黃6g(后下)，炮姜2.5g，制附片6g，黃連3g，吳茱萸3g，法半夏10g，黨參10g，生黃芪15g，淡蓯蓉10g，仙靈脾10g，鬼箭羽15g，懷牛膝10g，車前子10g(包)。14劑。
　　案例辨析：本例為因虛致實，本虛標(biāo)實之證。因病久積漸加重，標(biāo)實成為病變之主要矛盾，故以治標(biāo)為急，兼以顧本。體現(xiàn)筆者強調(diào)“急癥治標(biāo)重于治本”的理念。病變主臟雖然在腎，但已損及脾胃，且以嘔惡厭食等為其特點，故又遵循“久病不愈從胃治”的原則，脾腎同治而尤側(cè)重于治腎不如治脾的治療策略，但又不宥于補脾，充分顯示臟腑之間的整體相關(guān)性在臨床應(yīng)用中的價值。從邪正消長關(guān)系而言，腎虛氣化失司，必致水濕內(nèi)停，濕濁釀熱，水毒瀦留，久病絡(luò)瘀，乃至濕熱、濁瘀、水毒交互為患，侮脾犯胃，而致脾運胃降失常，由下犯中。六腑以通為用，今胃氣不降則腑氣不行，濕濁愈益瘀阻，水毒勢必泛濫，損腎傷脾，標(biāo)實與本虛愈益對立。故治療雖重袪邪而意在安正，雖扶正亦不可壅邪。藥用藿香、蘇葉、黃連、淡吳茱萸、法半夏以苦辛通降，清中化濕，和胃降逆，生大黃以通腑泄?jié)幔仙惾匾匝a虛瀉實，配澤瀉、車前子以利水滲濕，澤蘭、鬼箭羽以化瘀通絡(luò)，并伍黨參、仙靈脾補脾溫腎，通中有補，藥后癥減，病情穩(wěn)定，以后雖每見反復(fù)，但服藥即平，迄今四載有余，看似對癥治標(biāo)，實則起到延緩病勢發(fā)展的良好效果。
　　例三：咯血案
　　趙某，男性，18歲，2005年9月29日初診。
　　2003年曾患咯血，今年7月又發(fā)，多個醫(yī)院檢查原因難明，疑為咽部血管擴張。采取手術(shù)治療后仍見咯血，自覺咽喉有火熱感，血色鮮紅有塊，少則20～30ml，多則300～400ml。心煩盜汗，時有頭痛，納可，大便正常，尿黃。寸脈小弦滑，舌苔薄黃膩，舌質(zhì)紅略暗。證屬肝火沖肺，陰虛絡(luò)損。治予滋肺清肝，降氣降火，柔絡(luò)止血。
　　炙鱉甲15g(先煎)，生地15g，丹皮10g，黑山梔10g，地骨皮12g，桑白皮12g，大黃炭5g，炒蘇子10g，茜根炭10g，降香3g，血余炭10g，地錦草15g，旱蓮草15g，白茅根15g，訶子肉10g，五倍子5g，14劑，水煎服。
　　藥后咯血得獲控制，但無隨訪結(jié)果。2007年4月因它病來診方悉。
　　案例辨析：本例咯血，現(xiàn)代辨病診斷難明，手術(shù)亦未奏效，反復(fù)發(fā)作已近3月，血出量多色鮮，自覺咽喉火熱、心煩、盜汗、頭痛，一派火盛氣逆，迫血妄行之象。苔黃質(zhì)紅是屬火熱傷陰，寸脈小弦滑乃為肝經(jīng)郁火上炎。病位雖然直接在肺，而其根源實在于肝，故從肝火沖肺論治。因肝郁化火，勢必上逆刑金犯肺，肺受火灼則清肅失司，金不制木，陰傷絡(luò)損而血從上溢。藥用地骨皮、桑白皮以瀉肺熱，清金制木；丹皮、山梔直折肝經(jīng)郁火；氣有余便是火，降氣即是降火，故用蘇子、降香降氣平逆；熱傷肺絡(luò)，故用大黃炭、茜根炭、血余炭和絡(luò)化瘀止血；郁火傷陰，故取鱉甲、生地、地錦草、旱蓮草、白茅根等滋陰降火，涼血止血。值得重視的是：肝經(jīng)郁火肆虐，每有投苦寒逆折而不應(yīng)者，故佐訶子、五倍子酸味斂肝，以斂為瀉，同時還可斂肺降火。全方融清、降、滋、斂于一體。服藥兩周后，咯血即獲控制，僅曾偶見少量咯血。2007年4月16日因它病又復(fù)展轉(zhuǎn)來診，其父親告知服上方咯血愈后，近兩年來情緒不佳，急躁易怒，曾有自殘現(xiàn)象，經(jīng)治不效。據(jù)癥從心肝郁火，痰熱傷陰辨治。并從中感悟到先后所病雖異，而其病機總以肝郁化火為致病之原，素稟肝旺是其個體特點。而“審證求機”從肝論治是取效之徑。
　　例四：咯痰案 
　　張某某，男，76歲。2005年10月26日初診。
　　咯吐黏痰，遷延十多年不愈。長年咽喉黏痰滲咯不絕，質(zhì)黏難出，色白多沫，口干咽燥，苔黃質(zhì)暗，脈小弦滑。五官科檢查為鼻炎、咽炎。先后曾用清肺化痰、養(yǎng)陰潤肺、培土生金等法無效。姑從風(fēng)痰伏肺，肺熱陰傷，津凝液聚試治。
　　處方：南北沙參各10g，天麥冬各10g，天花粉10g，知母10g，射干10g，澤漆15g，山慈菇12g，海浮石10g，腫節(jié)風(fēng)20g，玉蝴蝶5g，蒼耳草15g，炙僵蠶10g，法半夏10g，陳皮6g，烏梅肉6g，訶子肉10g。14劑，每日1劑。
　　2005年11月3日二診：藥服七劑咯痰顯減，二周近愈。僅晨起午后，咯痰小有發(fā)作。苔脈如前，原方加味再進。原方加炙桑白皮12g、炒蘇子10g，7劑。
　　案例辨析：本例長期咽喉滲溢黏痰，咯吐不絕，而又口干咽燥，結(jié)合苔脈當(dāng)屬肺熱陰傷，灼津煉液而為痰。但其怪異之處在于咽喉黏痰滲咯不絕，色白多沫，具有肺風(fēng)伏痰之病理特點，故藥用南北沙參、天麥冬、天花粉、知母養(yǎng)陰潤肺以化燥痰；射干、澤漆、山慈菇、海浮石以化頑痰；法半夏、陳皮理氣化痰，與養(yǎng)陰潤燥藥相伍，又可制其溫燥之性；腫節(jié)風(fēng)、玉蝴蝶以利咽喉，特別是取蒼耳草、僵蠶以祛風(fēng)痰；烏梅肉、訶子肉斂肺清金，以使津從正化。故藥效顯著，二診加桑白皮、蘇子清肺降氣化痰，而獲臨床控制。