□ 張建偉  山東中醫藥大學附屬醫院

　　隨著輔助生殖技術（ART）的發展，醫學助孕已經成為生育調節的重要組成部分。近年來，中醫藥在ART領域中的應用屢見報道，療效優勢為醫學界首肯，而在現行《中醫婦科學》教材中，僅在普通高等教育“十五”國家級規劃教材（習稱七版教材）不孕癥章節中略有涉及，與臨床教學中有脫節之嫌。現將ART中對中醫婦科教學之影響總結如下。
　　降調節中醫辨證思路
　　臨床特點：控制性超排卵（COH）是體外授精-胚胎移植（IVF-ET）的重要環節。促性腺激素激動劑（GnRH-a）近年來廣泛應用于COH過程中，在用藥物誘導排卵之前加用GnRH-a進行降調節是目前普遍接受的卵巢刺激方法，廣泛應用于ART中。GnRH-a能促使垂體產生內源性激素，在短時間內大量釋放，稱為“爆發樣作用”，之后垂體處于失敏狀態，合成促性腺激素功能受到抑制，即所謂降調節作用。其目的是使卵泡發育同步化，可改善卵子質量，從而提高妊娠率。
　　辨證思路：體外受精（IVF）的首要適應癥為輸卵管不通。就其病證，傳統辨證多將此類患者歸于不孕癥之血瘀型范疇，病機為瘀血阻滯胞脈，治療以活血化瘀通絡為主。多方治療效果不佳者，則寄希望于醫學助孕技術。進入IVF周期降調節后，患者血瘀證不再突出，臨床觀察可出現腰膝酸軟、頭暈耳鳴、乏力、陰道干澀等腎虛癥狀，辨證以腎氣虛兼陰虛為主，故降調節后施治多由補益腎氣、兼益腎陰入手。此時與不孕癥之經典教學似有相悖。教學中應使學生充分認識到兩點：（1）中醫學強調“方從法出”，“法隨證立”，根據降調節后腎虛癥狀施以補腎之法，正是體現了中醫辨證施治的原則，是適應此時特殊的用藥階段，體現因時制宜的治療大法，不僅與傳統辨證思路無違背之嫌，反是辨證論治精髓之體現；（2）因IVF的運用，輸卵管因素已非此時的主要矛盾。中醫藥介入應以協同西藥發揮作用，促進卵泡發育，以期獲得高質量的卵子為目的，結合此時的臨床表現，參考中醫藥四期調周理論，制定治療大法。
　　卵巢過度刺激綜合征中醫診斷思路
　　臨床特點：卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是ART過程中的一種常見醫源性并發癥，其發生與患者所用超促排卵藥物的種類、劑量、治療方案、療程長短以及對藥物的反應性有關，其具體形成機制及發病機理尚不十分清楚。通常認為，其發病的中心環節是全身毛細血管通透性增加。臨床主要表現為腹脹、腹痛及胃腸不適，卵巢增大并出現腹水、胸水、血容量不足，血液濃縮、血液呈高凝狀態、腎動脈灌注不足及腎動脈栓塞、少尿、無尿、電解質紊亂、血栓形成等。
　　診斷思路：在中醫古籍中無此病記載，教材中亦未涉及。通過臨床觀察及總結文獻報道，中醫病理機制是在腎虛的基礎上導致水飲停滯，或累及脾、心諸臟，或氣滯血瘀發展而成。病本在腎，腎虛則水無所主而妄行。近年來，對此病病機多無爭議，而臨床帶教中，診斷則略顯混亂，結合胸水、腹水、全身水腫、卵巢增大等基本特征，文獻可歸類于中醫子腫、臌脹、水腫、積聚等病癥范疇。我們認為，根據患者發病時間之不同，可規范診斷如下：對早發型，即取卵日至移植后7天內發病者，因此時妊娠成功與否尚未知曉，可借鑒內科病名診斷為腹脹；晚發型，即在移植7天后發病者，若依靠血中激素已經明確妊娠者，則可參考中醫婦科學妊娠病有關章節，按子腫立論，但現行幾版中醫婦科教材中，子腫的定義一直沿襲“妊娠中晚期，出現肢體、面目腫脹”的說法，界定此病為妊娠中晚期疾病，且以頭面、四肢腫脹為主要表現，而OHSS發生為早孕階段，且以腹水為主要特征，診斷為子腫亦有牽強之嫌，然遍觀中醫婦科教材，更無它病與其更為相合。其實早在清代《醫宗金鑒·婦科心法要訣》即云：“頭面遍身水腫，小水短少者，水氣為病，故名子腫。”并未明確界定該病在妊娠哪個階段。故建議教材改編時可將子腫定義略作刪改，以使OHSS的診斷更為規范，教學與臨床帶教中依據更為明顯。
　　中醫藥在ART領域中的介入已成趨勢，生殖醫學的飛速發展，使中醫婦科教學面臨著新的挑戰。如何吐故納新，完善自我，不斷豐富理論體系，服務于教學，是時代賦予中醫婦科教育工作者的嶄新的課題。