趙天才 董正華 陜西中醫(yī)學(xué)院

　　王某某，女，40歲，農(nóng)民。1990年1月3日初診。患者自幼即感胃脘疼痛，30余年來曾多方治療，時(shí)輕時(shí)重，終未根治。近一年來胃脘痛突然加劇，發(fā)作時(shí)如刀割錐刺，痛不欲生。即住西安某附屬醫(yī)院，經(jīng)B超、胰膽造影、X線等檢查，診為“先天性肝總管左肝管擴(kuò)張”。行“膽囊切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)”后其痛更甚，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，發(fā)作時(shí)翻滾呼號，如歷酷刑。迭經(jīng)更醫(yī)，竟無寸效，患者遂有棄生之念。刻診：胃脘脹悶疼痛，波及右脅，掣于肩背，痛如刀絞，令人窒息，伴有口苦、食后呃逆陣作，大便干燥，2～3日一行。患者泣述劇烈發(fā)作，冬季較頻，經(jīng)期、勞累、進(jìn)不易消化食物后易誘發(fā)，痛時(shí)局部拘攣脹悶并引及少腹，有欲小便感，必登廁解溲，歷時(shí)約1～6小時(shí)，用“阿托品”后可暫輕緩，少時(shí)又復(fù)痛如故。現(xiàn)每日皆發(fā)。舌暗紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)無力。證屬寒瘀內(nèi)凝，治宜溫中散寒，化瘀止痛。處方：桂枝8克，白芍15克，炙甘草5克，附片8克（先煎），炒枳實(shí)10克，香附10克，元胡10克，丹參18克，檀香6克，砂仁8克，炒川楝10克，虎杖10克。3劑，水煎服，日1劑。

　　服藥后胃脘痛略減，納食覺香，矢氣頻轉(zhuǎn)而便通，余癥基本同前。擬上方加制川烏4克（先煎），細(xì)辛3克，虎杖改為12克。服6劑后疼痛發(fā)作頻率明顯降低，程度亦減輕，可以忍耐，仍以上方加減繼服30多劑而痛除體康。一年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

　　按：杜雨茂強(qiáng)調(diào)，臨證務(wù)必詳細(xì)診察，認(rèn)真分析病情變化，鑒別疑似，去偽存真，分清標(biāo)本先后緩急，抓住主證，緊扣病機(jī)，注重辨證，才能正確施治而獲良效，否則會(huì)貽誤病機(jī)而致變證蜂起。本案患者其痛勢劇烈，且有口苦、大便干燥、胃脘脹悶，頗似熱結(jié)胃脘，腑氣不通之陽明燥結(jié)所致。但杜雨茂經(jīng)仔細(xì)推敲，其劇痛而不伴有熱感，且冬季易發(fā)，舌淡紅而暗，苔白不黃，脈沉細(xì)無力，辨為寒瘀內(nèi)凝之胃脘痛，處方遵烏頭桂枝湯之意化裁以溫中散寒，化瘀止痛，服30多劑而使數(shù)十年之頑固性脘痛頓消。此證若誤寒為熱投以苦寒通降之品，則無異于雪上加霜。