□ 柴 崑 山西省運城市中醫(yī)藥研究院   柴 巍 山西省運城市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院

　　第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師柴瑞靄主任醫(yī)師，出身中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床四十余年，自幼熟讀中醫(yī)經(jīng)典，早年臨床即在基層，救危亡于頃刻，每每發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，辨證治療急危重癥。現(xiàn)將其辨證治療急危重癥經(jīng)驗整理選介如下。
　　危重噤口疫痢
　　柴某某，女，37歲，職工。1976年秋因急性痢疾住院。初起驟然惡寒發(fā)熱，腹中絞痛，里急后重，大便膿血相雜，晝夜十余次，繼則惡寒漸罷，但高熱不減，呼吸喘急，渴欲飲水，嘔不能食，下痢次數(shù)倍增，日夜竟達四十余次，排泄之物盡為膿血，赤多白少，赤如敗血，白如脂膏，便后肛門灼熱，神志時有模糊。體溫高達：39.8℃～40℃，血常規(guī)：白細胞23.0×109/L（23000/mm3）,中性粒細胞80%，淋巴細胞18%，酸性細胞2%。便常規(guī)：膿細胞（+++），紅細胞（+++）。
　　西醫(yī)診斷：急性中毒性痢疾。經(jīng)用多種抗菌素均不敏感。因此，在補給液體和用其它藥物的同時，于住院第七天邀柴老師會診，按疫毒痢辨治，方擬葛根芩連湯合白頭翁湯加減：粉葛根15g，黃芩炭9g，炒川連6g，白頭翁15g，金銀花9g，金銀花炭9g，生石膏24g，生白芍12g，生枳實9g，酒炒大黃6g，荷葉蒂9g，生甘草6g,以解肌清熱，涼血解毒，推蕩積滯。服二劑后，高熱雖退，神志已清，下痢已減，然仍惡心嘔吐，飲食俱廢，因病情仍未脫險，故于住院第12天邀柴老師再會診。二次會診時，患者每天下痢二十余次，赤白相雜，腹痛拘攣，里急后重，嘔惡頻作，甚至呃逆，口噤絕而飲食不進，精神疲憊，舌紅少津，苔黃薄膩，脈象弦滑細數(shù)。中醫(yī)辨證屬噤口痢。由于疫毒痢濕熱毒邪蘊滯腸中，沖逆胃口，胃氣衰敗，胃陰大傷，以致噤口不能飲食。治宜辛開苦降，悅胃醒脾，清熱解毒，利濕消滯，升清降濁，和營養(yǎng)陰。方擬：姜半夏9g，炒川連4g，姜竹茹9g，金石斛12g，生赤芍9g，炒黃芩9g，赤豬苓各9g，橘白6g，生谷芽15g，粳米15g，荷葉蒂9g，銀化炭12g，大黃炭3g，益元散9g（紗布包）。水煎分多次頻頻喂服。上藥少量喂服數(shù)次后，嘔逆漸減。盡一劑后，嘔惡呃逆漸平，湯水少進，下痢腹痛，里急后重再減。并囑除靜脈點滴補給適量體液外，停用一切西藥。二劑藥后，嘔惡乃止，下痢頓減，且與糞便相雜，知饑索食，精神好轉(zhuǎn)。血常規(guī)：白細胞10.5×109/L（10500mm3），中性粒細胞68%，淋巴細胞32%。再與上方加減化裁調(diào)理三天，痊愈出院，囑其注意飲食，糜粥自養(yǎng)。
　　按：本案為濕熱疫毒痢演變成噤口痢，證情較為兇險，治療頗為棘手。初始濕熱毒邪蘊滯腸中，充斥表里，故高熱神昏，渴欲飲水，痢下膿血，腹痛里急。于住院第七天，按疫毒痢辨治，用葛根芩連湯合白頭翁湯加減，解肌清熱，涼血解毒，推蕩積滯，雖高熱見退，神志已清，下痢已減，然因中止中藥，且疫毒較重，濕熱交阻，逆沖胃口，胃失和降，脾胃轉(zhuǎn)運失司，肝氣乘虛侮之，故粒食不進，頻頻嘔惡，已演為噤口痢。患者納食杳然，后天已乏生化之源，證情本已險惡；且濕熱之邪，又日久化燥，傷陰耗液，故舌干苔黃，脈來細數(shù)，復(fù)見胃陰大傷之象。此雖病勢險惡，證情復(fù)雜，但須全握病機，切中肯綮，法擬辛開苦降，清熱利濕，悅胃醒脾，和營養(yǎng)陰；方以半夏，黃連辛開苦降，佐以姜茹和胃降逆；輔以黃芩、大黃，益元散清熱利濕；復(fù)以橘白、谷芽悅胃醒脾；再以石斛、赤芍和營養(yǎng)陰；用銀花炭、大黃炭清熱解毒，辟濁止血；寓清毒熱之邪于扶正之中，增入梗米，荷葉蒂養(yǎng)陰和胃，升清降濁，寓扶胃之氣陰于祛邪之時，全方熔諸法于一爐，清熱力避苦寒，利濕免劫陰液，悅胃忌用香燥，養(yǎng)陰防礙濕邪，刻刻顧護胃氣胃陰，使諸藥各得其長，標(biāo)本兼顧，務(wù)期胃陰得復(fù)，胃氣始蘇，雖病情垂危兇險，亦能出險入夷，化為坦途。
　　頑固性黃疸
　　劉某某，男，30歲，農(nóng)民。于1988年2月28日因黃疸8個月遷延不愈前來門診就診，1988年3月1日住院。
　　患者于1987年7月因發(fā)現(xiàn)面目逐漸發(fā)黃，體倦，納差，厭油，嘔吐，某縣醫(yī)院診斷為急性病毒性黃疸型肝炎，收住院治療。始用靜滴葡萄糖，能量合劑等治療，后又繼用激素配合中藥清熱利濕，健脾益氣之劑，歷經(jīng)中西藥治療四月余，其黃不退。患者要求出院后在家繼用中西藥治療，黃疸仍然有增無減。后又轉(zhuǎn)住某傳染病醫(yī)院，除用一般保肝，支持療法外，曾用六合氨基酸，胰高血糖素，激素等配合中藥：茵陳、黨參、白術(shù)、山藥、木通、白茅根、夏枯草、板藍根、敗醬草等清熱解毒、利濕退黃、健脾補氣之劑，效果不著，故前來請柴老師治療。
　　1988年2月28日來診時情況：全身黃染，黃色晦暗，兩目深黃，面帶黧黑，脅肋疼痛，口干且苦，口渴喜飲但漱水不欲咽，口多唾液，納食不馨，體倦乏力，大便每天四、五次，且溏而不爽，小便深黃，舌質(zhì)紅略帶紫黯，苔黃白根部黃膩，脈象弦細滑數(shù)，左脈帶澀。按診：肝大2cm，按之疼痛。化驗：黃疸指數(shù)：86u，TTT：24u，ZnTT：26 u，GPT：253u，HBsAg：1：128。西醫(yī)診斷：慢性活動型肝炎。中醫(yī)辨證：瘀熱（血）發(fā)黃。此屬濕熱郁于脾，脾胃濕熱郁結(jié)日久，濕熱由氣入血，瘀阻血分，血郁于肝，熏蒸肌膚而成黃疸。治當(dāng)清熱解毒，利濕退黃，宣暢氣機，活血化瘀，兼以疏肝利膽退黃。方用：茵陳30g，炒梔子9g，大黃3g（后入），丹參24g，紅花9g，生赤芍9g，澤蘭9g，炒杏仁12g，郁金6g，柴胡9g，絲瓜絡(luò)18g，滑石18g，金銀花30g，玉米須30g，五劑，水煎服。
　　1988年3月3日二診：藥后兩手黃色始減退，大便呈黃青色，半小時后變?yōu)榍嗪谏上∵m度，稍有不爽，小便黃色，余癥基本如故。原方加大黃為6g，五劑，水煎服。
　　1988年3月8日三診：藥后全身黃退1/3，右脅疼痛減輕，口干且苦及口渴喜飲但漱水不欲咽消失，小便微黃，大便正常暢利呈紅黃色。化驗：黃疸指數(shù)：54u，TTT：18 u，ZnTT：20 u，GPT：102 u。原方五劑繼服。
　　1988年3月13日四診：藥后全身黃疸明顯減退，目微黃，小便晨起黃，平時淡黃，大便正常，肝區(qū)隱痛，食后腹脹明顯，舌淡紅苔白薄膩，脈弦滑。處方：上方去金銀花、絲瓜絡(luò)、玉米須、杏仁、滑石、赤芍；大黃減為3g；加霍梗9g，白蔻仁4g，川厚樸9g，佩蘭葉9g，云苓12g，香附9g，腹皮12g，五劑，水煎服。
　　1988年3月19日五診：黃疸盡退，腹脹減輕，口多唾液消除，小便微黃，大便正常，精神好轉(zhuǎn)，食欲增加（每天進食0.9kg），舌紅苔薄，脈象弦滑細數(shù)，右弦滑數(shù)，化驗：黃疸指數(shù)：12u，TTT：10 u，ZnTT：12 u，GPT：64 u。八劑，水煎服。
　　后柴老師因事赴京，患者繼以上方加減30劑，黃疸盡退，肝臟正常，疼痛消失，腹脹消除，精神、飲食、二便正常,停服中藥。11月29日化驗：黃疸指數(shù)：6u，TTT：4u，ZnTT：8u，GPT：40 u以下，HBsAg：1：16。
　　按：本案黃疸8個月，經(jīng)中西醫(yī)各種方法治療，癥狀有增無減，黃疸遷延不愈，黃色日深，病情日漸加重。足證病情頑難，證情復(fù)雜。但柴老師對此例病人，審因仔細，辨證入微，前后對比分析，抓住疾病的病機本質(zhì)，選方用藥絲絲入扣，切中病機。柴老師會診病人后，當(dāng)時有一段分析論述：本病初始，從兩目逐漸發(fā)黃，體倦，納差，厭油，嘔吐，肝區(qū)微疼不適，即可辨證為：脾虛肝郁，濕熱熏蒸。反復(fù)治療8個月后，至?xí)\時，根據(jù)病情發(fā)展和臨床證候分析，由于脾濕日久而致濕邪化熱，濕熱郁于脾，濕熱交蒸，膽汁外溢于肌膚，故全身深度黃染，黃色晦暗，兩目、小便深黃，黃疸諸癥日深；濕熱熏蒸，胃濁上逆，故惡心嘔吐，且口干口苦，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)；因肝郁日久必致血郁于肝，形成肝郁血瘀，瘀阻血分，證見面色黧黑，肝臟腫大，脅肋久痛，涑水不欲咽，舌質(zhì)紅略帶紫暗，左脈帶滯；同時，因病程日久，脾虛濕困仍然凸顯，故見口多唾液，納食不馨，體倦乏力，大便溏不爽。綜上分析，其病機為：濕熱郁于脾，脾胃濕熱郁結(jié)日久，濕熱由氣入血，瘀阻血分，血郁于肝，共濕熱熏蒸肌膚而成黃疸。其治療原則：首先考慮濕熱內(nèi)郁于脾，其次考慮血郁于肝，同時兼顧脾虛濕困。故方用茵陳蒿湯清熱利濕退黃，減峻下之大黃為3g，以免損傷脾氣，但又不失泄降下行，使?jié)駸嶂皬南露猓患硬窈韪卫懗S，行肝脾之滯氣；金銀花、絲瓜絡(luò)、滑石粉、玉米須清熱解毒，利濕退黃；再加血丹參、生赤芍、紅花、澤蘭活血破瘀，去瘀生新；炒杏仁、白蔻仁宣暢氣機，芳化醒脾和胃。柴老師指出，張仲景在《傷寒論》236條謂：“…，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”，《金匱要略·黃疸病篇》首條“…，脾色必黃，瘀熱以行。”闡明了濕熱遏郁脾胃氣機，邪熱瘀郁結(jié)于血分，致血分濕熱發(fā)黃的道理。可見，濕熱邪氣郁阻氣分，而血分不受其害時，僅為一般濕熱病，不會發(fā)黃。只有當(dāng)濕熱之邪既郁阻于氣機，又傷及血分時才會發(fā)黃。因此，在清熱解毒、利濕退黃的同時，佐以宣暢氣機，活血化瘀，可使黃疸盡快退除。活血使病毒無稽留之地，化瘀使已腫之肝得以消散，臨床證實只要黃疸久稽不退并有血瘀癥狀，即可佐以活血化瘀，可使病情盡快改善，諸癥得以消除。病人服15劑，到四診諸黃疸基本退除，面色黧黑漸退，肝區(qū)疼顯減，大便成形，小便微黃，舌轉(zhuǎn)淡紅，苔白薄膩，脈象弦滑。惟覺食后腹脹明顯。中醫(yī)辨證：肝郁血瘀，瘀阻血分之象已除，熱象已減，然濕困脾胃，氣機失于宣暢之象顯露，故前方去金銀花、絲瓜絡(luò)、玉米須、滑石、赤芍清熱解毒利濕和涼血活血之品，合《溫病條辨》加減正氣散意，用霍梗、厚樸、茯苓皮、白蔻仁、佩蘭葉、大腹皮、炒香附、炒麥芽理氣化濕，宣暢氣機，蘇醒脾胃，調(diào)理月余而愈。