□ 陸 炯  江蘇省中醫(yī)院血管外科

　　劉再朋現(xiàn)為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師、江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)外科專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任。從事中醫(yī)外科臨床診療和教學(xué)工作50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。我有幸作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作的第三批學(xué)員師承于劉老師，深得吾師教誨，受益頗多，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想加以整理介紹：
　　劉再朋認(rèn)為：周圍血管疾病均有明顯的血瘀表現(xiàn)，但由于病因和病理變化不同，以及疾病發(fā)展過程中有不同的特殊性，根據(jù)臨床體征辨證論治，應(yīng)用活血化瘀法則，并歸納為活血化瘀十法，即：益氣活血法、溫通活血法、清熱活血法、活血利濕法、行氣活血法、養(yǎng)血活血法、活血破瘀法、補(bǔ)腎活血法、滋陰活血法、通下活血法。以桃紅四物湯為主方，進(jìn)行加減，取得了良好的效果，現(xiàn)結(jié)合具體病案逐一分析。
　　1．益氣活血法
　　周某，女，34歲，五年前產(chǎn)后臥床出現(xiàn)左下肢酸脹、疼痛，當(dāng)時(shí)發(fā)熱，左下肢腫脹較甚，行走不利，外院彩超提示左髂股靜脈血栓形成，予以抗凝溶栓治療，左下肢疼痛減輕，但局部腫脹未消，朝輕暮重，左下肢酸脹腃怠乏力，行走不利，氣短自汗，納谷不香。查體：左下肢較對(duì)側(cè)增粗、腫脹，按之凹陷，皮色不變，淺靜脈有輕度曲張，舌苔薄白，脈弦細(xì)。此氣虛無力推動(dòng)血運(yùn)，桃紅四物湯加味：桃仁、紅花、川牛膝各10g，全當(dāng)歸、赤芍各5g，生黃芪30g，潞黨參、炒白術(shù)、云茯苓各15g，紫丹參30g，澤蘭瀉各15g，車前子包15g。上方進(jìn)14劑后，左下肢腫脹有所減輕，輕快感。治療三月后，左下肢腫脹完全消退，復(fù)查下肢深靜脈彩超未見靜脈血栓形成，穿彈力繃帶行走，隨診未發(fā)。
　　基本方：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、生地、川芎、牛膝、生黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、云茯苓。
　　討論：劉老師認(rèn)為周圍血管病病人表現(xiàn)瘀阻而體弱氣虛時(shí)，活血法與補(bǔ)氣法配合應(yīng)用，如再在活血化瘀的同時(shí)加用黃芪、黨參、人參等以補(bǔ)其不足，攻其瘀滯，攻補(bǔ)兼施，目的在于消除瘀阻、流通血脈，調(diào)和氣血。治療周圍血管疾病適用于：（1）瘀阻久積或病恢復(fù)階段而有體弱氣虛者；（2）活血法與補(bǔ)氣法聯(lián)合應(yīng)用，使元?dú)饨⊥鰪?qiáng)改善血液循環(huán)，擴(kuò)張周圍血管，改善機(jī)體免疫功能，可以提高活血化瘀法的療效；（3）在重用或久用活血化瘀藥時(shí)，配合補(bǔ)氣藥，以達(dá)到消瘀而不傷正氣。
　　2．溫通活血法
　　張某，女，30歲，雙手指蒼白、青紫、潮紅，皮色交替改變一年余。以冬季及情緒波動(dòng)時(shí)易誘發(fā)，雙手怕冷，僵硬不適，伴有關(guān)節(jié)疼痛，低熱等癥狀，否認(rèn)“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”、“紅斑狼瘡”等病史。查：雙手手指蒼白，皮溫低，后轉(zhuǎn)為青紫、潮紅、雙側(cè)脈搏搏動(dòng)減弱，此寒凝經(jīng)絡(luò)，氣血不達(dá)四末。擬溫通活血，擬方桃紅四物湯加味：桃仁10g，紅花10g，全當(dāng)歸15g，生黃芪10g，赤白芍各15g，潞黨參10g，蘇木10g，通草5g。上方進(jìn)14劑后，雙手指蒼白、青紫、潮紅次數(shù)有所減弱、程度較輕，后加紫丹參30g，干姜6g，守方三月，癥狀明顯減輕，已基本不發(fā)。
　　基本方：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤白芍、生黃芪、川桂枝、蘇木、通草。
　　討論：劉老師認(rèn)為血宜溫，溫則通，寒則凝。寒凝血瘀宜用溫法。漢代張仲景總結(jié)瘀血證的辨證論治規(guī)律，提出溫寒化瘀治療法則，應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯。周圍動(dòng)脈血管疾病，如動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病等，主要表現(xiàn)為寒凝血瘀的癥狀，患肢發(fā)涼怕冷，遇寒則癥狀加重，或引起發(fā)作，肢體疼痛加重(寒痛)宜用溫通活血法治療。臨床上可選用偏溫性活血化瘀藥物:當(dāng)歸、川芎、雞血藤、蘇木、紅花、三七、元胡、姜黃、劉寄奴等。同時(shí)配合溫?zé)崴?附子、桂枝、肉桂、干姜等。
　　3．清熱活血法
　　方某，男，36歲，右足怕冷麻木五年，右小趾破潰疼痛一月。患者五年前足部受涼后出現(xiàn)右足怕冷，麻木，間歇性跛行，跛行距離約500米，此后病情逐漸加重，行走距離縮短，怕冷麻木感加重，一月前右足小趾腫脹疼痛，后自行破潰，疼痛劇烈，夜寐不寧。創(chuàng)面約1.5×1.5cm2，肌腱外露，創(chuàng)面附著壞死組織，有膿性分泌物，周緣紅腫，有壓痛，右足皮色黯紅，腫脹，皮溫低，外周動(dòng)脈搏動(dòng):右股A(++)、右腘A(+)、右足背A(-)、右脛后A(-)、舌質(zhì)紫，脈澀細(xì)。此瘀血阻絡(luò)，瘀久化熱，腐肉蝕骨成膿，治當(dāng)化瘀清熱，擬方如下：桃仁10g，紅花10g，全當(dāng)歸15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，生地10g，丹皮15g，丹參30g，水蛭10g，車前子15g，澤蘭瀉各15g，川柏10g，銀花20g，公英30g，乳沒藥6g，上方服七劑，同時(shí)配合局部換藥，右小趾疼痛有減，夜間能入寐，創(chuàng)面肉芽較前紅活，續(xù)服三月，右下肢怕冷麻感輕，瘡面愈合，疼痛消除。
　　基本方：桃仁、紅花、全當(dāng)歸、生地，川牛膝、黃芩、黃柏、銀花、公英、乳沒藥（各）。
　　討論：劉老師認(rèn)為肢體血液循環(huán)障礙，寒凝血瘀，瘀滯久而生熱，發(fā)生肢體壞疽繼發(fā)感染，局部紅腫熱痛，表現(xiàn)為熱證，宜用清熱活血法治療。另外，急性下肢深靜脈血栓形成，臨床表現(xiàn)為局部腫脹疼痛，皮溫升高，采用清熱活血法也頗有療效。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，清熱解毒藥物能有效消除血管壁無菌性炎癥，能夠促進(jìn)血管炎癥消退，故對(duì)脈管炎，靜脈炎，靜脈血栓形成等疾病療效滿意，同時(shí)能治療血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥、糖尿病足并發(fā)肢體壞疽繼發(fā)感染者。臨床上可選用偏寒性活血化瘀藥物:丹參、赤芍、丹皮、地龍、茜草、土元等。同時(shí)配合清熱解毒藥:金銀花、蒲公英、地丁、黃芩、連翹、黃柏、板藍(lán)根等。
　　4．活血利濕法
　　吳某，男，75歲，下肢動(dòng)脈搭橋術(shù)后，下肢腫脹半月余。患者因左下肢怕冷麻木五年，疼痛三月來診，行左下肢動(dòng)脈造影提示：左側(cè)股動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞，而于半月前行左股腘動(dòng)脈人造血管旁路移植術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)小腿腫脹，無明顯腓腸肌疼痛，查左大腿上下各有一手術(shù)切口，無明顯紅腫，無滲出，外周動(dòng)脈搏動(dòng)良好，左小腿按之凹陷水腫，腓腸肌無壓痛，此瘀血阻絡(luò)，水濕泛溢肌膚，治當(dāng)化瘀利水消腫。處方：桃仁10g，紅花10g，全當(dāng)歸15g，赤白芍各15g，漢防己10g，云茯苓15g，車前子15g，澤蘭瀉各15g，荔枝草30g，益母草30g，生地10g，馬鞭草30g，川牛膝10g，地龍10g。服藥一月后,下肢水腫消退。
　　基本方：桃仁、紅花、全當(dāng)歸、生地、川牛膝、地龍、漢方己、云茯苓、澤蘭瀉、車前子、荔枝草、益母草、馬鞭草。
　　討論：劉老師認(rèn)為血瘀濕重，濕瘀互阻，肢體粗腫，水腫時(shí)，宜用活血利濕法治療，在活血化瘀方藥中加用利濕藥物。臨床適用于:血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥等肢體缺血性疾病伴有有肢體腫脹者，及下肢動(dòng)脈閉塞行下肢動(dòng)脈重建術(shù)后缺血再灌注損傷者。靜脈回流障礙性疾病，靜脈瓣膜機(jī)能不全伴肢體腫脹者。消瘀通脈，從根本上便于利濕消腫，利濕后肢體腫脹消退，有利于消瘀通脈，恢復(fù)肢體血液循環(huán)。
    5.行氣活血法
　　王某，男，48歲，右脅腹部條索狀腫塊疼痛一周余。一周前出現(xiàn)右脅腹部條索狀腫塊，伴疼痛、牽拉痛。查：右脅肋及腹部皮下可及條索狀腫物長(zhǎng)約15cm，有壓痛，皮色不紅，考慮為右胸腹部血栓性淺靜脈炎，舌苔薄，脈滑，此氣滯血瘀，治當(dāng)行氣活血。擬方桃紅四物湯加味：桃仁10g，紅花10g，全當(dāng)歸15g，赤白芍各15g，青陳皮各15g，川楝子10g，臺(tái)烏藥10g，廣郁金10g，丹皮15g，生地15g，片姜黃10g，甘草6g，上方進(jìn)15劑，胸腹部條索狀腫物明顯變輕、縮小，再進(jìn)15劑而愈。
　　基本方：桃仁、紅花、全當(dāng)歸、青陳皮各、川楝子、臺(tái)烏藥、廣郁金、丹皮、生地、片姜黃、甘草。
　　討論：劉師認(rèn)為“氣為血帥，血隨氣行”、“氣行血亦行，氣滯血亦滯”、“血瘀時(shí)，氣必滯。郁怒而氣滯時(shí)，則形成氣滯血瘀。氣血運(yùn)行不暢，“氣塞不通，血雍不流”、“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)”是治療氣滯血瘀的總方針，適用于氣滯血瘀型的肢體動(dòng)脈缺血性疾病和血栓性淺靜脈炎患者。在臨床用藥時(shí)酌情配合用行氣藥，如香附、木香、枳殼、青皮、烏藥、沉香等，也可選用具有活血化瘀又有行氣作用的藥物，如川芎、郁金、元胡、姜黃、川楝子等。
　　6.養(yǎng)血活血法
　　張某，女，24歲，頭暈視物昏花半年伴雙手怕冷來診。患者半年前出現(xiàn)頭暈、視物黑朦、昏花現(xiàn)象，并伴有雙手怕冷，提物無力，外院行DSA主動(dòng)脈造影示“多發(fā)性大動(dòng)脈炎（頭臂型）”。現(xiàn)頭暈，視物昏花，面色萎黃不澤，雙手怕冷麻木感，月經(jīng)色淡稀少，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。此血脈枯虛，瘀血阻絡(luò)，治當(dāng)養(yǎng)血活血，擬方如下：桃仁10g，紅花10g，全當(dāng)歸15g，川牛膝10g，赤白芍各15g，熟地15g，阿膠10g，雞血藤30g，丹參30g，片姜黃10g，地龍10g，甘草6g，每日一劑，服上方14劑后，頭暈、視物昏花有所好轉(zhuǎn)，雙手皮溫有所上升。原方續(xù)服三月，頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，視物清晰。
　　基本方：桃仁、紅花、全當(dāng)歸、赤白芍、熟地、雞血滕、丹參、片姜黃、地龍。
　　討論：《景岳全書》治療血瘀證指出：“血有虛而滯者，宜補(bǔ)之活之。”王清任指出：“氣有虛實(shí)，血有虧瘀。”唐容川的《血證論》對(duì)活血化瘀法治療血瘀癥，主張補(bǔ)血祛瘀，指出：“不補(bǔ)血而去瘀，瘀又安能盡去哉？”劉師認(rèn)為，周圍血管疾病多血瘀而兼有血虛，身體瘦弱者，應(yīng)活血化瘀法與養(yǎng)血法配合應(yīng)用。常用的養(yǎng)血藥有:當(dāng)歸、芍藥、地黃、阿膠等，而一些活血化瘀藥同時(shí)兼有養(yǎng)血作用，如丹參、赤芍、雞血藤等。
　　7.活血破瘀法
　　劉某，男，28歲，因左下肢怕冷麻木三年，左中趾疼痛劇烈半月。患者三年前出現(xiàn)左下肢怕冷麻木，以足部為甚，冬季加重，伴間歇性跛行距離約500m，后逐漸加重，間歇性跛行距離縮短至50m，半月前左中趾紫滯腫脹，疼痛劇烈，夜寐尚安，常抱膝而坐，呻吟不止。查：左下肢呈斑點(diǎn)缺血性改變，皮溫低，汗毛稀疏，左中趾紫暗腫脹，左足背動(dòng)脈（-），左脛后動(dòng)脈（-），此瘀血阻滯，不通則痛，治當(dāng)破瘀活血。處方：桃仁10g，紅花10g，全當(dāng)歸15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，三棱10g，莪術(shù)10g，穿山甲10g，地龍10g，水蛭10g，全蝎10g，乳香6g，沒藥6g。服藥七劑后，右足中趾疼痛減輕，夜間能入寐，繼服14劑后，右足疼痛明顯減輕，左下肢怕冷麻木感輕，行走距離延長(zhǎng)，局部紫滯腫脹減退，繼服兩月后，癥狀明顯緩解。
　　基本方：桃仁、紅花、全當(dāng)歸、赤白芍、川牛膝、三棱、莪術(shù)、山甲、水蛭、乳香、沒藥。
　　討論：劉師臨床上，常應(yīng)用桃紅四物湯加大黃    蟲丸治療血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、大動(dòng)脈炎、下肢深靜脈血栓形成、血栓性淺靜脈炎等取得較好效果。王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》中治療各類瘀血病證50多種，包括外科疾病、脫疽等，很重視活血逐瘀法的應(yīng)用。劉師認(rèn)為周圍血管疾病瘀阻嚴(yán)重時(shí)，可應(yīng)用活血破瘀法。臨床適用于：（1）肢體固定性劇烈疼痛；(2)肢體紫紅、青紫瘀腫；(3)肢端出現(xiàn)瘀點(diǎn)和瘀斑；（4）肢體青筋腫脹(下肢靜脈功能不全)，皮膚色素沉著或呈暗褐色。常用的活血破瘀藥物有：三棱、莪術(shù)、穿山甲、土元、桃仁、血竭、水蛭、全蝎、乳香、沒藥、蘇木等。
　　8.補(bǔ)腎活血法
　　郝某，男，48歲，雙下肢怕冷一年，伴腰膝酸軟無力。患者一年前出現(xiàn)雙下肢怕冷，自腰部以下均自感冰冷如水，腰膝酸軟無力，行走易疲乏，雙下肢動(dòng)脈超聲示：雙下肢動(dòng)脈散在粥樣斑塊形成。查：雙下肢皮色尚可，皮溫偏低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，舌質(zhì)紫，苔白潤(rùn)，脈沉遲，此腎陽不足，瘀血阻絡(luò)，應(yīng)活血化瘀配合溫補(bǔ)腎陽法治療。擬方如下：桃仁10g，紅花10g，全當(dāng)歸15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，仙茅10g，仙靈脾10g，熟地15g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，川斷10g，狗脊10g，每劑煎水200ml，每日二次口服。服用半月后自感雙腿行走距離延長(zhǎng)，輕快感，腰膝酸冷癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，上方續(xù)進(jìn)兩月，腰膝酸冷癥狀基本緩解，行走距離明顯延長(zhǎng)，腰以上冷感好轉(zhuǎn)，服原方加紫丹參30g，菟絲子15g，續(xù)服三月而愈。
　　基本方：桃仁、紅花、全當(dāng)歸、熟地、赤白芍、川牛膝、仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、川斷、狗脊。
　　討論：劉師認(rèn)為血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、大動(dòng)脈炎、部分動(dòng)脈硬化閉塞癥病人可出現(xiàn)腎陽虛證候，血凝而兼有腎虛，表現(xiàn)為全身和肢體怕冷，腰膝酸軟無力，肢體疲勞酸困等。應(yīng)活血化瘀配合溫補(bǔ)腎陽法治療。常用的溫補(bǔ)腎陽藥物有：仙靈脾、仙茅、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、川斷、狗脊等。
　　9.滋陰活血法
　　陳某某，女，23歲，頭昏視物不清二年余。右上肢怕冷年余。患者二年前出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈及視物不清，同時(shí)伴有記憶力下降，眼前有黑朦，并漸行加重，一年前出現(xiàn)右上肢怕冷、麻木，提物無力，午后低熱，關(guān)節(jié)時(shí)有腫痛，五心煩熱，時(shí)有盜汗，消瘦無力，聽診：雙頸動(dòng)脈聽診區(qū)及右鎖骨上區(qū)有吹風(fēng)樣雜音，同時(shí)右肢橈動(dòng)脈、雙頸動(dòng)脈搏動(dòng)弱，考慮為多發(fā)性大動(dòng)脈炎（頭臂型）舌紅絳少苔，脈細(xì)微，為陰虛血枯，脈道閉塞，治當(dāng)滋陰活血，處方如下：桃仁10g，紅花10g，全當(dāng)歸15g，赤白芍各15g，何首烏15g，片姜黃10g，山萸肉10g，玄參10g，石斛10g，水蛭10g，地龍10g，每日一劑，水煎至200ml，分兩次服，十四劑后午后低熱、盜汗癥狀減輕，頭暈、視物不清有所好轉(zhuǎn)，原方續(xù)服三月，癥狀緩解。
　　基本方：桃仁、紅花、全當(dāng)歸、生地、赤白芍、玄參、何首烏、片姜黃、川牛膝、水蛭、地龍。
　　加減：陰虛內(nèi)熱加天花粉、知母。疼痛劇烈：加乳香、沒藥、生蒲黃、五靈脂。
　　討論：劉師認(rèn)為周圍血管病疾病患者在發(fā)病過程中，常有瘀血陰虛表現(xiàn)，臨床常見于：（1）大動(dòng)脈炎（急性活動(dòng)期）等急慢性血管疾病，出現(xiàn)低熱、潮熱、手足心熱、心煩或有盜汗、消瘦、舌紅絳少苔、脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)。（2）肢體血液循環(huán)障礙（血瘀），郁久化熱、肢體壞疽續(xù)發(fā)感染、熱盛傷陰者。滋陰活血法與補(bǔ)氣養(yǎng)血法、清熱解毒法相結(jié)合應(yīng)用，可以提高療效。如熱毒熾盛傷陰者，應(yīng)用清熱解毒為主，結(jié)合滋陰活血法，常用滋陰活血藥物有：生地、玄參、麥冬、知母、銀柴胡、石斛、鱉甲、龜板等。
　　10.通下活血法
　　石某某，男，67歲，右下肢發(fā)黑疼痛二月余，伴高熱收住入院。患者原有“風(fēng)心”、“房顫”病史，二月前突感右下肢劇痛，活動(dòng)不利，伴麻木感，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗感染及活血化瘀中藥治療，效不顯著，漸漸致右下肢皮膚發(fā)黑壞死，疼痛劇烈，且逐漸向上蔓延，來院時(shí)右小腿以下廣泛壞死，足部有滲液、臭穢，體溫達(dá)39.5℃左右，大便一周未解，舌苔黃燥，脈洪數(shù)，此瘀血阻隔下肢經(jīng)絡(luò)，郁而化熱，熱毒熾盛，瘀熱在里，當(dāng)通下活血治之。處方如下：桃仁10g，紅花10g，全當(dāng)歸15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，水蛭10g，生地15g，紫丹參3g，生大黃10g，黃芩10g，枳實(shí)10g，芒硝6g，頓服二劑后，解下臭穢宿便，體溫有所下降，準(zhǔn)備充分后，行高位截肢術(shù)，術(shù)后原方去芒硝，續(xù)進(jìn)7劑，傷口愈合好，體溫正常。
　　基本方：桃仁、紅花、全當(dāng)歸、赤白芍、生地、川牛膝、地龍、紫丹參、芒硝、炒枳實(shí)、黃芩。
　　討論：劉師認(rèn)為治療周圍血管疾病、通下活血法主要用于：（1）血瘀積日久，肢體瘀腫，疼痛難消，而身體壯實(shí)者；（2）瘀熱蘊(yùn)結(jié)，如下肢深靜脈血栓形成，急性肢體動(dòng)脈血栓形成等。肢體明顯瘀腫，劇烈疼痛、發(fā)熱、大便燥結(jié)者；（3）熱毒熾熱，瘀熱在里，嚴(yán)重肢體壞疽繼發(fā)感染、高熱、煩躁、神志模糊、舌苔黃燥或黑苔。主要以大黃、芒硝結(jié)合活血化瘀法應(yīng)用，以清除瘀血熱結(jié)。