□ 張 寧  中國中醫科學院望京醫院

　　聶惠民教授是《傷寒論》研究領域的著名學者，在《傷寒論》的研究和經方應用方面具有很深的造詣。筆者通過跟師學習、臨證，體會到聶師應用半夏瀉心湯治療痞證方面具有獨到的認識，不僅具有豐富的臨床經驗，而且對半夏瀉心湯的證治特點、組方原則、尤其在臨證化裁方面的認識更可謂是見解獨特，因此，筆者將聶師運用半夏瀉心湯的臨證經驗和理論認識加以總結如下。
　　一、痞證的病機與形成
　　關于痞證的形成與病機，仲景指出是由于誤下之后，邪氣內陷，與無形之氣相結，阻塞氣機，痞塞于心下而成。在《傷寒論》太陽篇149條中曰：“傷寒五日，嘔而發熱者，柴胡證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”本條敘及半夏瀉心湯證的形成，在于少陽證誤用下法，損傷了脾胃之氣，少陽邪熱乘虛內犯，以致寒熱錯雜，氣機痞塞而成，表現為“但滿而不痛”，可與半夏瀉心湯治療此外，還在151條中有如下描述，“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”是由于表證誤下，邪氣內陷可以致痞。在158條中，指出“其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。”此為誤治之后，脾胃虛弱，食谷不化，食積內停而致痞；在157條中，指出“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”此為脾胃不和，水飲內停，與食滯互結而為痞。上述三種痞證均屬寒熱錯雜痞，分別宜使用半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯治之。
　　二、半夏瀉心湯證并非均為“但滿而不痛”
　　關于半夏瀉心湯的癥狀特點，在149條中曾提及“但滿而不痛”。聶師認為，半夏瀉心湯證并非均為“但滿而不痛”。
　　聶師依據其多年的臨證經驗，認為“但滿而不痛”，并非盡然，有很多的患者具有心下痞滿同時也有胃脘疼痛的表現，有時表現為隱隱作痛，有些表現為疼痛明顯，這在消化系統疾病中，如慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍等，表現非常普遍，辨證運用半夏瀉心湯治療，每能取得良效。據此，聶師認為，對原文中“但滿而不痛”之說不可拘泥，而應辯證地看待。
　　結合《金匱要略》中，仲景記載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”聶師認為，如果臨床具備心下痞滿、嘔逆、下利、納呆、苔膩等癥，辨證屬氣機痞塞、升降不利、寒熱錯雜者，無論其疼痛與否，就可應用半夏瀉心湯。
　　三、“瀉心”之義在于疏泄氣機
　　仲景所創的前述諸瀉心湯，其所適用的證候特征各有不同。其中半夏瀉心湯寒熱并用，辛開苦降，散結消痞。
　　聶師認為，半夏瀉心湯是由小柴胡湯變方而來，以小柴胡湯去柴胡，加黃連，以干姜易生姜而成，方以半夏為君，故名為半夏瀉心湯。方中以半夏降逆止嘔，消痞散結，半夏、干姜辛溫散結，黃芩、黃連苦寒瀉熱，姜夏與芩連相配，既可平調寒熱，又可辛開苦降，消痞散結；佐以人參、甘草、大棗等甘溫之品，扶助正氣，益氣健脾，諸藥合用，能辛開、苦降、甘補并用，寒溫并用，陰陽并調。故依據半夏瀉心湯方的組方特點，聶師認為，瀉心湯之“瀉”，并非補瀉之瀉，而是“疏泄”。“瀉心”之義在于疏泄氣機。
　　四、巧妙化裁，衍化出八種瀉心湯
　　聶師認為，半夏瀉心湯具辛開、苦降、甘補之功，而且本方具有寒溫并用之特點，不僅可以用于治療心下痞塞、嘔利兼見的各種病證，還可采用多種化裁方法，推廣治療多種病證。在本方的化裁方面，聶師依據辨證，結合本方的辛開、苦降、甘補的功用，或與其他方劑和用，成和方之劑，或加入相應的藥對，使本方的功用加以延伸或更加豐富、全面，在半夏瀉心湯的基礎上衍化出八種瀉心湯，使半夏瀉心湯之化裁方具有更為廣泛、全面的應用。
　　例如，若兼肝郁化熱，肝氣橫逆者，可加入四逆散加強疏肝解郁和胃之功，稱為疏郁瀉心湯；若兼肝脾不和，脾虛氣陷，見腹瀉腸鳴較甚者，可加入痛瀉藥方以疏肝補脾，升清止瀉，謂之升清瀉心湯；若兼肝氣犯胃，痰濁上逆，見嘔逆劇甚，心下痞硬，噫氣不除者，可加入蘇子梗、旋覆花，以加強降逆化痰，而成降逆瀉心湯；若出現脾胃失和，痰濕壅滯，肺失肅降者，可加入桔梗、貝母、百部等，以疏調脾胃氣機，宣肺化痰止咳，衍化為宣肺瀉心湯；若加入內金、薏苡仁，能調和脾胃，消滯化機，謂之開胃瀉心湯；若加入藿香、佩蘭、厚樸，具有理氣和中、芳香化濁之功，稱之化濁瀉心湯；以半夏瀉心湯合小陷胸湯，為寬胸瀉心湯，具調和脾胃、寬胸散結之功；以半夏瀉心湯加元胡、佛手為散痛瀉心湯，具調和脾胃、行氣止痛之功。
　　聶師所倡導的諸多化裁加減，臨床療效甚好，通過多種化裁，半夏瀉心湯能具辛開苦降、升清降濁、疏條氣機、調解氣血陰陽之功用，其治療作用可以上達胸肺，下及腸腑，不僅用治多種脾胃系統疾病，還能更廣泛用于肺系、腎系等疾病。
　　聶師認為，本方的化裁關鍵在于抓住中焦陰陽失和的主要病機，依據兼夾證的側重不同進行化裁，就可達到知常達變，進退自如的境地。
　　在此，在聶師的諸多驗案之中，僅選一例，以說明聶師化裁應用半夏瀉心湯的精妙之處。
　　驗案舉例
　　患者，韓某，男，8歲。素日脾胃不和，近兩周來咳嗽痰多。伴嘔逆，大便不成形，一日兩行，舌尖紅，苔白，脈細數略滑。擬半夏瀉心湯加桔梗、百部、浙貝、茯苓治之。疏方四劑，復診時咳嗽減輕，余癥緩解。上方加生龍骨、生牡蠣，再進四劑而愈。
　　按  以半夏瀉心湯加桔梗、貝母、百部等，聶師謂之宣肺瀉心湯，運用于因脾胃氣機失和、痰濕壅滯、肺失宣降之咳嗽。該患者素日脾胃不和，伴嘔逆便溏，此為半夏瀉心湯證，近日表現為咳嗽痰多，是為脾胃失和，痰濕壅肺，宣降失司，故當以宣肺瀉心湯治之，目的在于疏調脾胃氣機，以治痰濕壅肺之本，使氣機宣暢則肺之宣降自如，故咳嗽立除。由此案可見聶師臨證應用半夏心湯的精妙靈活之處。