□ 任光榮 山西省太原市

　　老年人往往身患多種慢性疾病，各個系統的疾病互相影響，或者幾種疾病混合起來，使病情表現錯綜復雜，給診斷和治療帶來困難。無論是中醫還是西醫，處理起來都很棘手。這種情況在老年人出現危重癥候時，尤為突出。筆者從事中醫臨床工作30余年，于此略有體會，下面結合臨床病例談談運用中醫藥方法救治老年危重癥的點滴感受。
　　關格案
　　劉某某，男，82歲，太原市人，2001年12月5日初診。
　　患者小便不通，惡心嘔吐，飲食不進，身顫肢攣，神昏語亂3天。10天前因發熱、咳嗽，以“肺部感染”收住太原市某醫院內科治療。既往患有慢性支氣管炎、高血壓病、前列腺增生等。住院后予抗感染、對癥處理，以靜脈滴注輸液治療為主已經1周余，病情未能控制，日漸加重。近3天來，小便點滴不通，靜滴利尿劑，插導尿管，排出尿液很少，24小時量不足300ml，伴身體顫抖，雙下肢拘攣，惡心嘔吐，飲食難進，且出現神昏譫語，血壓下降（70/40mmHg）。醫院以患者出現肺、心、腎多臟器功能衰竭，兩次下病危通知書。家屬急邀我診視。診時患者臥床呻吟，喉中痰鳴，昏不識人，答非所問。測體溫為38.2℃，察其舌質暗，苔白垢膩，脈浮弦兼促，沉取尚較平穩。因思：高年咳喘，關格危候已見，論證屬外邪不解入里，膀胱氣化不行，水飲內聚成毒，濁邪壅盛，泛濫三焦。水飲犯肺，肺失宣肅，故發熱、咳嗽、喉中痰鳴；濕濁困脾，胃失和降，故飲食難進，惡心嘔吐；水血同源，水停血滯，肝失所養，虛風內動，故見身顫肢攣；水毒上攻，血菀于上，清竅蒙蔽，故神昏譫語。經云：小大不利治其標。倘能使小便通利，以解水毒而復三焦氣化，或可挽救。遂將病情訴于家屬，并擬一方，囑試服1劑，以觀后效。方為五苓散、四物湯、三仁湯合方化裁，意取五苓散表里兼顧，通陽利水；四物湯養血活血，養血以柔肝息風，活血可助利水，蓋血水同源，血不利則為水；三仁湯宣暢疏利三焦氣化，并加石菖蒲、郁金開竅醒神。
　　處方：茯苓15g，豬苓12g，澤瀉、白術、桂枝、赤芍、川芎、生地、當歸、杏仁、蒼術、陳皮、川樸、郁金各10g，苡仁20g，石菖蒲、白蔻仁各6g。1劑，水煎即服。
　　上藥進1煎，患者日導尿量約500ml，服第二煎后即可進少量飲食，且咳止、喉中痰鳴消失。于是家屬又購上方1劑繼續煎服。2劑藥盡，日導尿量1500ml，神志轉清，開始索要飲食。患者舌質較前紅活，舌苔白厚，又以根苔為著，脈弦滑，已無促象。囑拔去導尿管。處方：茯苓、豬苓、蒼術各15g，澤瀉、杏仁、川樸、通草、滑石、清半夏、陳皮、淡竹葉、雞內金、焦三仙各10g，苡仁30g，白蔻仁6g。2劑，每日1劑，水煎服。
　　又服2劑后諸病繼有好轉，神清食進，已能下地活動，拔去導尿管后小便暢通，有時不能自控，夜尿較頻，每晚約四五次，小便時尿道口作痛，舌上白厚苔已褪大半。予上方去蒼術、陳皮，加山藥15g，生地10g，木通、生草梢各6g。2劑，每日1劑，水煎服。
　　服上藥2劑后患者精神爽快，談笑風生，飲食自如，大便略溏，小便亦暢，夜尿二三次，略感腰部酸困，自謂死里逃生，深表謝意云。察其舌質略紅、苔薄白，脈轉和緩，兩尺略浮。擬六味地黃湯加味以助康復。處方：生地15g，山藥、山萸肉各12g，茯苓、丹皮、澤瀉、丹參、益智仁、五味子、補骨脂各10g,炒黃柏、砂仁各6g，甘草3g。3劑，1劑兩煎，每日1煎，水煎服。并囑注意生活起居調攝。
　　隨訪至今已5年，健康狀況良好。
　　水飲喘脫案
　　康某某，女，80歲，太原市人，2003年9月29日初診。
　　因咳嗽、咯痰，在社區醫療站靜滴先鋒V號注射液治療6天，3天前出現胸悶，呼吸不暢，氣喘，咯吐黃綠色膿痰，于9月17日下午5時45分急診住省某醫院ICU留觀治療。 患者患喘息型慢性支氣管炎30年，肺源性心臟病近20年，近年患高血壓病。查體：體溫38.5℃，呼吸28次/分，脈搏91次/分，血壓193/106mmHg。神志清，形體肥胖，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺滿布干鳴音，腹部膨隆，肝脾未及，雙下肢凹陷性浮腫Ⅱ°。心電圖示：肺型P波，偶發室性期前收縮。診斷：（1）喘息型支氣管炎合并肺部感染；（2）肺源性心臟病；（3）高血壓病。經吸氧，靜滴抗生素、利尿劑、平喘劑、營養劑，口服降壓劑，霧化吸入平喘消炎劑等種種治療至9月29日，病情反復加重，出現神志模糊、昏迷、呼衰、心衰、腎衰等多臟器衰竭癥狀，連下病危通知3次。其子急邀我去診視。見患者已身著壽衣，端坐喘息，張口抬肩，呼吸困難，身隨息顫，額部汗出如珠，神志欠清，面唇青紫，全身浮腫，腹部膨隆，臍眼突出，手足逆冷，已3日未進食，尿少，日尿量不足200ml。察其舌體胖、舌質淡而兼暗，舌苔白而水滑，脈沉微兼代。病確深重，危候迭見，辨證屬陽氣衰微欲脫，水飲泛濫成災，上凌心肺，外溢肌膚，標本俱急。西醫諸般先進措施均已見用而未能控制，遂急擬溫陽化氣行水法，方予小劑量真武湯和五皮飲治之。
　　處方：制附子5g，茯苓、白術、大腹皮、生姜皮各10g，白芍、陳皮、桑皮、生姜各6g，茯苓皮30g。1劑，水煎服。并囑患者家屬注意觀察藥后變化，倘小便能增多，則治療有希望。
　　夜晚藥進一煎，今日晨起即小便暢通，排尿約300ml，咳喘亦稍平，腹中漉漉作響，并有溏便排出，且云欲進食。病見轉機，繼予原方3劑，囑每日1劑，水煎2次服。
　　服上藥3劑后，全身浮腫已消退過半，咳喘顯著減輕，日尿量約1500ml，可進少量飲食。患者神氣清爽，面有悅色，舌轉淡紅、苔白潤較厚，脈弱、偶有結脈。原方稍作增減：制附子5g，白芍、茯苓、白術、生姜皮、大腹皮、炒杏仁、厚樸、雞內金各10g，茯苓皮30g，山藥12g，桑白皮、陳皮、生姜各6g。2劑，每日1劑，水煎服。
　　因我外出開會，患者又將上方連服5劑，水腫已消七八，咳喘繼有好轉，食納仍欠馨，小便清利，大便仍偏稀溏，舌質淡而稍暗、苔潤紅、根苔膩，脈弱、未見結脈。予真武湯合異功散加減：制附子5g，白芍、茯苓、白術、太子參、丹參。雞內金各10g，山藥、苡仁各15g，茯苓皮30g，陳皮、生姜6g，砂仁3g。3劑，每日1劑，水煎服。
　　服藥3劑后，患者已能下地活動，飲食恢復正常，腫消喘平咳止，且云纏綿多年的咳痰亦霍然若失，惟近日睡眠欠安，夜尿較頻。察其舌轉淡紅、苔薄白，脈和緩尺弱。危機已解，虛象故顯，屬心神失養，腎虛不固，心腎失交。易方腎氣丸加養心安神、攝尿固脬之品作煎劑。處方：生地12g，山藥、山萸肉、益智仁、復盒子各6g，茯苓、丹皮、澤瀉各5g，制附子、桂枝各2g，生熟棗仁各10g（搗），石菖蒲、砂仁各3g。5劑，每日1劑，水煎服。
　　服上藥效果甚佳，進1劑后夜尿減為2次，睡眠亦安，增加活動量尚感氣短乏力，進食稍多則難消化，舌淡紅苔薄白，脈緩尺較弱。擬培土生金，補腎納氣以善其后，予異功散合生脈散加補益心腎之品。處方：太子參12g，白術、茯苓、生熟棗仁、丹參、雞內金各10g，麥冬、五味子、陳皮、澤瀉、益智仁各6g，苡仁20g，砂仁3g，炙甘草2g。5劑，隔日1劑，水煎服。囑服完即停藥觀察，注意飲食清淡，起居規律，適當活動，預防感冒，調攝保養。隨訪至今，恢復良好。
　　體會  上述2例治驗，患者均為高年，病例1為關格重癥，病例2為水飲喘脫危候，都曾在西醫院救治無效，病情加重，通知病危，乃回家之后經辨證單純應用中藥治療轉危為安的實例，說明中醫藥救治危急重癥確有其獨到之處。筆者體會，老年危重癥的救治，除了應遵循一般急癥治療原則，要正確診斷，及時搶救，嚴密觀察外，還應著重注意以下幾點：
　　1.人到老年期，生理機能漸趨衰退，且多身兼數病，病情危重時，癥候更是錯綜復雜。臨證之時，必須做到認真辨證，詳審病機，分清主次輕重，標本緩急，擊中要害。如病例1，見發熱、咳嗽、嘔吐、少尿、振顫、神昏、譫語等，遵《內經》“小大不利治其標”之旨，重點抓住少尿、無尿這一主癥，予通陽利水，解水毒，助氣化而取效。
　　2.老年人胃氣已弱，若患危重病癥，胃氣更弱，用藥必須精到適量，宜以輕靈取勝，切忌藥過病所或孟浪攻下而再傷其胃氣。現代著名中醫學家蒲輔周先生論八法運用有“汗而勿傷，下而勿損，溫而勿燥，寒而勿凝，消而勿伐，補而勿滯，和而勿泛，吐而勿緩”之誡，在救治老年危重癥時尤其要注意。如病例2水飲喘脫案，高年陽氣衰微，病重危候迭見，在西醫院采用了多種救治措施，使用藥物多種，而病情反日見加重。易以中藥救治，僅以小劑量真武湯合五皮飲煎服，主藥附子用量僅為5g，可謂輕劑，卻收到桴鼓之效。因患者陽虛至極，陰分亦必虧，倘用重劑助陽，恐反傷真陰，故《內經》有“少火生氣，壯火食氣”之論。
　　3.辨證論治是中醫學治療經驗的精華，救治老年危重癥也必須遵循這一準則，特別是治療經西醫診治過的病例，切不可囿于西醫學的病名診斷而拘守分型施治的模式，是炎癥即治用苦寒，是癌癥即選用所謂有抗癌作用的藥物，這樣用藥是難以取得預期療效的。也不要因為西醫治療效果不佳，發了病危通知，而輕言不治，須知中西醫各有所長，亦各有所短，他之所短或是我之所長，西醫治療效果不理想的，改用中醫辨證論治的方法往往可取得意想不到的效果，這正是需要我們在臨床實踐中不斷探索和總結的。