【鑒別診斷】

1．痞滿痞滿以患者自覺(jué)脘腹痞塞不通、滿悶不舒為主要癥狀，但在檢查時(shí)，腹部無(wú)氣聚脹急之形可見(jiàn)，更不能捫及包塊，臨床上以此和積聚相區(qū)別。

2．鼓脹鼓脹以肚腹脹大、鼓之如鼓為臨床特征。其與積聚相同的是腹內(nèi)均有積塊，但鼓脹的積塊多位于脅肋部，且鼓脹除腹內(nèi)積塊外，更有水液停聚，肚腹脹大。而積證腹內(nèi)無(wú)水液停聚，肚腹一般不脹大，腹內(nèi)積塊的部位亦不局限于脅肋部。

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)

1．辨積與聚積與聚雖合稱為一個(gè)病證，但兩者是有明顯區(qū)較別的。積證具有積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長(zhǎng)，多屬血分，病情較重，治療較難等特點(diǎn)；聚證則無(wú)積塊，腹中氣時(shí)聚時(shí)散，發(fā)有休止，痛無(wú)定處，病程較短，多屬氣分，一般病情較輕，相對(duì)地治療亦較易。至于古代文獻(xiàn)以積為臟病，聚為腑病，則不可拘泥，實(shí)際上不少積證的積塊就發(fā)生在胃、腸。

2．辨部位積塊的部位不同，標(biāo)志著所病的臟腑不同，臨床癥狀、治療方藥也不盡相同，故有必要加以鑒別。從大量的臨床觀察來(lái)看，在內(nèi)科范圍的脘腹部積塊主要見(jiàn)于胃和肝的病變。右脅腹內(nèi)積塊，伴見(jiàn)脅肋刺痛、黃疸、納差、腹脹等癥狀者，病在肝；胃脘部積塊伴見(jiàn)反胃、嘔吐、嘔血、便血等癥狀者，病在胃；右腹積塊伴腹瀉或便秘、消瘦乏力，以及左腹積塊伴大便次數(shù)增多、便下膿血者，病在腸。

3．辨虛實(shí)積證大體可分為初、中、末三期，一般初期正氣未至大虛，邪氣雖實(shí)而不甚，表現(xiàn)為積塊較小、質(zhì)地較軟，雖有脹痛不適，而一般情況尚可。中期正氣漸衰而邪氣漸甚，表現(xiàn)為積塊增大、質(zhì)地較硬、疼痛持續(xù)，并有飲食日少，倦怠乏力，形體消瘦等癥。末期正氣大虛而邪氣實(shí)甚，表現(xiàn)為積塊較大、質(zhì)地堅(jiān)硬，疼痛劇烈，并有飲食大減，神疲乏力，面色萎黃或黧黑，明顯消瘦等癥。

治療原則

聚證重調(diào)氣，積證重活血。聚證病在氣分，以疏肝理氣、行氣消聚為基本治則，重在調(diào)氣；積證病在血分，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則，重在活血。要注意區(qū)分不同階段，掌握攻補(bǔ)分寸。積證初期，積塊不大，軟而不堅(jiān)，正氣尚可，治療以攻邪為主，予以行氣活血、軟堅(jiān)消積；中期積塊漸大，質(zhì)漸堅(jiān)硬，而正氣漸傷，邪盛正虛，治宜攻補(bǔ)兼施；末期積塊堅(jiān)硬，形瘦神疲，正氣傷殘，治宜扶正培本為主，酌加理氣、化瘀、消積之晶，切忌攻伐太過(guò)。

在積證的治療中，應(yīng)注意處理好攻法與補(bǔ)法的關(guān)系，正如《景岳全書(shū)·積聚》所說(shuō)：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜。當(dāng)于孰緩孰急中辨之。”在治療中應(yīng)注意“治實(shí)當(dāng)顧虛”，“補(bǔ)虛勿忘實(shí)”，可根據(jù)具體情況，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或寓補(bǔ)于攻，或寓攻于補(bǔ)。

分證論治

『聚證』

·肝氣郁滯

癥狀：腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，脘脅之間時(shí)或不適，病情常隨情緒而起伏，苔薄，脈弦。

治法：疏肝解郁，行氣消聚。；

方藥：木香順氣散。；

本方具有行氣溫中、散寒化濕、疏肝解郁的功效。適用于氣機(jī)郁滯、寒濕中阻及伴有肝郁癥象者。方中以木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、甘草（即香砂平胃散）行氣溫中，散寒化濕；配伍臺(tái)烏藥、生姜、枳殼以增強(qiáng)溫中理氣的作用；香附、青皮疏肝理氣解郁。

若寒甚，腹痛較劇，得溫癥減，肢冷者，可加高良姜、肉桂溫中理氣止痛。若兼有熱象，口苦，舌質(zhì)紅者，去臺(tái)烏藥、蒼術(shù)，加吳茱萸、黃連（即左金丸）泄肝清熱。老年體虛，或兼見(jiàn)神疲、乏力、便溏者，可加黨參、白術(shù)益氣健脾。

本證攻竄脹痛之癥緩解后，可以疏肝理脾的逍遙散調(diào)理善后。

·食濁阻滯

癥狀：腹脹或痛，便秘，納呆，時(shí)有如條狀物聚起在腹部，重按則脹痛更甚，舌苔膩，脈弦滑。

治法：理氣化濁，導(dǎo)滯通腑。

方藥：六磨湯。

方中以沉香、木香、臺(tái)烏藥理氣寬中，大黃、檳榔、枳實(shí)通腑導(dǎo)滯。

可加山楂、萊菔子以增強(qiáng)健胃消食的作用。痰濁中阻，嘔惡苔膩者，可加半夏、陳皮、生姜化痰降逆。：若因于蛔蟲(chóng)結(jié)聚，阻于腸道而引起者，可加服驅(qū)蛔方藥及酌情配用烏梅丸。

聚證發(fā)作之時(shí)以實(shí)證表現(xiàn)為主，但若反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，以致更易發(fā)生氣聚腹痛，對(duì)這類病人，平時(shí)可用香砂六君子湯健運(yùn)脾胃，調(diào)理氣機(jī)。

『積證』

·氣滯血阻

癥狀：積證初起，積塊軟而不堅(jiān)，固著不移，脹痛并見(jiàn)，舌苔薄白，脈弦。

治法：理氣活血，通絡(luò)消積。

方藥：荊蓬煎丸。

本方以木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔理氣散結(jié)，三棱、莪術(shù)活血消積。

可合用失笑散（蒲黃、五靈脂）或金鈴子散（金鈴子、延胡索），以增強(qiáng)活血化瘀、散結(jié)止痛的作用。

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