【辨證論治】：

辨證要點

1．辨外感、內傷外感脅痛是由濕熱外邪侵襲肝膽，肝膽失于疏泄條達而致，伴有寒；熱表證，且起病急驟，同時可出現惡心嘔吐，目睛發黃，苔黃膩等肝膽濕熱癥狀；內傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內阻，或肝陰不足所引起，不伴惡寒、發熱等表證，且起病緩慢，病程較長。

2．辨在氣在血一般說來，氣滯以賬痛為主，且游走不定，時輕時重，癥狀的輕重每與情緒變化有關；血瘀以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續不已，局部拒按，入夜尤甚，或脅下有積塊。

3．辨虛實實證由肝郁氣滯，瘀血阻絡，外感濕熱之邪所致，起病急，病程短，疼痛劇烈而拒按，脈實有力；虛證由肝陰不足，絡脈失養所引起，常因勞累而誘發，起病緩，病程長，疼痛隱隱，悠悠不休而喜按，脈虛無力。

治療原則

脅痛的治療著眼于肝膽，分虛實而治。實證宜理氣、活血通絡、清熱祛濕；虛證宜滋陰養血柔肝。臨床上還應據“痛則不通”，“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病機，在各證中適當配伍疏肝理氣，利膽通絡之品。

分證論治

·肝氣郁結

癥狀：脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志不舒則痛增，胸悶，善太息，得噯氣則舒，飲食減少，脘腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。

治法：疏肝理氣。

方藥：柴胡疏肝散。

方中柴胡疏肝解郁，香附、枳殼、陳皮理氣除脹，川芎活血行氣通絡，白芍、甘草緩急止痛，全方共奏疏肝理氣止痛之功。若氣滯及血，脅痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增強理氣活血止痛之功；若兼見心煩急躁，口干口苦，尿黃便干，舌紅苔黃，脈弦數等氣郁化火之象，酌加梔子、黃芩、膽草等清肝之晶；若伴脅痛，腸鳴，腹瀉者。為肝氣橫逆，脾失健運之證，酌加白術、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉；若伴有惡心嘔吐，是為肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陳皮、藿香、生姜等以和胃降逆止嘔。

·瘀血阻絡

癥狀：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，疼痛持續不已，入夜尤甚，或脅下有積塊，或面色晦暗，舌質紫暗，脈沉弦。

治法：活血化瘀，理氣通絡。

方藥：血府逐瘀湯。

方用桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍活血化瘀而養血，柴胡行氣疏肝，桔梗開肺氣，枳殼行氣寬中，牛膝通利血脈，引血下行。若瘀血嚴重，有明顯外傷史者，應以逐瘀為主，方選復元活血湯。方以大黃、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀，散結止痛，當歸養血祛瘀，柴胡疏肝理氣，天花粉消腫化痰，甘草緩急止痛，調和諸藥。還可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。

·濕熱蘊結

癥狀：脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或引及肩背，伴有脘悶納呆，惡心嘔吐，厭食油膩，口干口苦，腹脹尿少，或有黃疸，舌苔黃膩，脈弦滑。

治法：清熱利濕，理氣通絡。

方藥：龍膽瀉肝湯。

方中龍膽草、梔子、黃芩清肝泄火，柴胡疏肝理氣，木通、澤瀉、車前子清熱利濕，生地、當歸養血清熱益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川棟子以疏肝和胃，理氣止痛。若便秘，腹脹滿者為熱重于濕，腸中津液耗傷，可加大黃、芒硝以泄熱通便存陰。若白睛發黃，尿黃，發熱口渴者，可加茵陳、黃柏、金錢草以清熱除濕，利膽退黃。久延不愈者，可加三棱、莪術、丹參、當歸尾等活血化瘀。對于濕熱蘊結的脅痛，祛邪務必要早，除邪務盡，以防濕熱膠固，釀成熱毒，導致治療的困難。

·肝陰不足

癥狀：脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口干咽燥，兩目干澀，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈弦細數。

治法：養陰柔肝，佐以理氣通絡。

方藥：一貫煎。

本方為柔肝的著名方劑。組方原則宗葉氏“肝為剛臟，非柔潤不能調和”之意，在滋陰補血以養肝的基礎上少佐疏調氣機，通絡止痛之晶，宜于肝陰不足，·絡脈不榮的脅肋作痛。方中生地、枸杞滋養肝腎，沙參、麥冬、當歸滋陰養血柔肝，川棟子疏肝理氣止痛。若兩目干澀，視物昏花，可加草決明、女貞子；頭暈目眩甚者，可加鉤藤、天麻、菊花；若心中煩熱，口苦甚者，可加梔子、丹參。肝陰不足所致脅痛，除久病體虛，失血等原因外，尚有因使用香燥理氣之晶太過所致者。一般說來，氣滯作脹作痛，病者苦于疼痛脹急，但求一時之快，醫者不察病起于虛，急于獲效，以致香燥理氣太過而傷肝陰，應引以為戒。

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