劑量，事關(guān)中醫(yī)療效，然而劑量，又是中醫(yī)的不傳之秘。近年來(lái)，當(dāng)大多數(shù)臨床中醫(yī)師還在四平八穩(wěn)地開著劑量在10-15g間游移的“調(diào)理方”時(shí)，有這么一群中醫(yī)師，或名老中醫(yī)，或民間草根，或大學(xué)教授，都不約而同地選擇了“大劑量”。山西李可用200g附子治心衰傳為佳話，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授仝小林以60g黃連、60g石膏有效降糖，京城名醫(yī)張炳厚用100g黃芪治療眼瞼下垂，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治小兒病同成人藥量，屢屢顯效……

　　這些敢于突破《藥典》、不走常規(guī)路線的中醫(yī)人，并非標(biāo)新立異，而是確確實(shí)實(shí)的療效給了他們十足“底氣”。當(dāng)這樣的案例越來(lái)越多，這種用法日趨普遍，人們不禁思考：相比“藥少而精、效專力宏”的經(jīng)方原旨，現(xiàn)在臨床普遍的小劑量、多味藥的處方，是否過(guò)于平庸和求全？對(duì)當(dāng)今大劑量用藥屢起沉疴的現(xiàn)象，我們?cè)撛鯓永斫夂涂创?/P>

　　僅僅把大劑量作為一種學(xué)術(shù)流派嗎？還是尋根溯源，回歸本意，將教科書的“經(jīng)方一兩折合3g”更改為10g或15g，普遍加大經(jīng)方劑量？或者從實(shí)驗(yàn)角度出發(fā)，研究其量效關(guān)系，以求科學(xué)證據(jù)？11月5日，在中醫(yī)雜志社和中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)管理處主辦的“經(jīng)方藥物劑量及現(xiàn)代臨床應(yīng)用研討會(huì)”上，十幾位中醫(yī)臨床、中藥、文獻(xiàn)等領(lǐng)域?qū)＜遥瑖@這一話題，討論得如火如荼。

　　臨床中藥用量是否要限定

　　中醫(yī)人都知道“用藥如用兵”，中藥劑量這幾兩幾錢的差異是最有講究的。然而一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院的千份處方平均用藥18種，劑量都在5g～15g之間，頻率最高的是10g，從未出現(xiàn)4g、7g、13g等劑量。

　　中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院余瀛鰲說(shuō)，從中醫(yī)文獻(xiàn)看，明代以前的方劑用量基本和仲景原方相同，而明清以后的劑量，就基本同現(xiàn)在了。經(jīng)方劑量后世究竟折算多少，從3g到16g，多種意見始終沒(méi)有統(tǒng)一。而通行的教材，則采取“古之一兩即現(xiàn)之一錢”，三兩折合9g的做法，為了方便，臨床開方常用10g。

　　中國(guó)人民解放軍中藥研究所肖小河認(rèn)為這種現(xiàn)象原因有三：一是醫(yī)生不敢超越《藥典》，怕?lián)?fù)法律責(zé)任；二是沙鍋容積有限，中藥煎煮需加10倍的水，而處方通常在10味以上，這限制了每味藥量都不可能太多。三是中庸和諧思想，使藥量不會(huì)過(guò)于峻猛。但是，“這種用量，幾乎是忽視了中藥的量效關(guān)系。” 

　　肖小河提出，加大中藥劑量是提高臨床療效的重要途徑。從藥材角度看，中藥也存在耐藥性問(wèn)題，何況由于盲目引種，中藥材的道地性減弱；傳統(tǒng)文獻(xiàn)中，補(bǔ)陽(yáng)還五湯等大劑量應(yīng)用屢見不鮮；清末的“火神派”也重用附子、干姜上百克治療危重急癥；從有效成分分析，如青蒿素治療瘧疾需口服1g有效，按0.5%的含量分析需用藥材200g，遠(yuǎn)超過(guò)藥典規(guī)定的9g，此外當(dāng)代中醫(yī)的大劑量用藥經(jīng)驗(yàn)等，都證明“加大中藥用量可能是提高中醫(yī)藥臨床療效的重大舉措”。

　　他建議，中醫(yī)臨床處方盡可能“味少而劑重”，這樣既可以“藥專而力宏”地針對(duì)性治療疾病，也有利于進(jìn)一步開展新藥開發(fā)和基礎(chǔ)研究。

　　新版《藥典》將重新考慮中藥用量規(guī)定

　　臨床用藥之所以大劑量見效，這可能是飲片問(wèn)題導(dǎo)致的。著名中藥專家金世元和中藥炮制專家王孝濤，都表達(dá)了上述觀點(diǎn)。王孝濤說(shuō)，在藥市有一些個(gè)人私設(shè)藥材加工區(qū)，違規(guī)加工飲片，以圖低價(jià)出售。“藥行里的藥材是分一、二、三等的，但患者拿著處方到藥房抓藥，能得到什么質(zhì)量的飲片，就只能聽天由命了！”

　　金世元對(duì)中藥深有研究。他說(shuō)歷史上附子主產(chǎn)區(qū)在四川綿陽(yáng)的江油地區(qū)，修根、浸泡鹵水、切片等各種工序，都很有講究。但現(xiàn)在湖北、河南、山東等地都生產(chǎn)附子，“市場(chǎng)上已經(jīng)沒(méi)有真正的川烏了”，偽品、劣品很多。

　　附子、細(xì)辛、烏頭等有毒中藥，《中華人民共和國(guó)藥典》對(duì)其用量有所規(guī)定，然而為了提高療效，臨床醫(yī)家不得不屢破禁規(guī)。

　　張炳厚是北京中醫(yī)醫(yī)院有30多年臨床經(jīng)驗(yàn)的老專家，他臨床用藥，常圍繞主癥，加大經(jīng)方的君藥劑量，即使是麻黃、細(xì)辛等中藥。他認(rèn)為不論文獻(xiàn)記載還是口頭相傳，還沒(méi)聽說(shuō)過(guò)這方面不良反應(yīng)。

　　當(dāng)然，中藥劑量絕不是越大越有效，首先必須保證安全。比如大黃，既可治療肝炎，又有肝毒性。然而有意思的是，一項(xiàng)關(guān)于大黃的量-效/毒關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，肝損傷模型動(dòng)物對(duì)大黃的耐受量比正常動(dòng)物更大，二者竟相差8倍。這似乎為患病情況下，大劑量有針對(duì)性地使用有毒中藥提供依據(jù)。

　　因劑量限制而備受詬病的《藥典》，是怎樣制定的呢？全國(guó)政協(xié)委員周超凡既是當(dāng)年藥典的制定人，也是較早認(rèn)識(shí)到劑量問(wèn)題的呼吁者。他說(shuō)，1975年參與制定《藥典》的醫(yī)生以浙江、江蘇等地的南方醫(yī)生居多，北方醫(yī)生一般用量較大，但參與的很少。后來(lái)他發(fā)現(xiàn)了劑量規(guī)定不符合臨床應(yīng)用，就多次呼吁修改，“但一下子改動(dòng)過(guò)大，不好辦。”

　　在會(huì)上，周超凡傳遞了一個(gè)積極信息，在2010版《藥典》中，將取消“用量用法”等標(biāo)準(zhǔn)，而是收錄到“臨床用藥須知”里，僅供臨床醫(yī)生參考而不作為硬性規(guī)定，這將把醫(yī)生從中藥傳統(tǒng)劑量的局限和束縛中解脫出來(lái)。

　　大劑量是對(duì)付疑難重病的“利刃”

　　老中醫(yī)李可曾說(shuō)過(guò)，“《傷寒論》就像一位勇猛的將軍，但是現(xiàn)在這個(gè)將軍沒(méi)有了刀和劍。劑量就是《傷寒論》的刀劍。”因?yàn)榘盐樟诉@看似超越常規(guī)、實(shí)則準(zhǔn)確的方劑用量，李可拾起“被繳的武器”，屢建奇功。

　　仲景經(jīng)方一兩到底重多少，一直是個(gè)“歷史謎團(tuán)”，從古至今有幾十種紛繁復(fù)雜的考證結(jié)果。從李時(shí)珍書寫《本草綱目》的明代起，因?yàn)槎攘亢獾淖兓藗兛床徽妫貌粶?zhǔn)，藥方劑量開始銳減。近年對(duì)此問(wèn)題的關(guān)注，則是1983年柯雪帆“一兩約為15.625g”的說(shuō)法引發(fā)的。廣安門醫(yī)院副院長(zhǎng)仝小林是此結(jié)論的擁躉者，北京中醫(yī)藥大學(xué)傅延齡教授則認(rèn)為一兩約為10g，這些觀點(diǎn)都遠(yuǎn)大于通行3g的折合標(biāo)準(zhǔn)。

　　經(jīng)方的特點(diǎn)之一，就是藥少力雄。仝小林做了統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》中4味藥以下的方子占一半，8味藥以下的方子占到九成。因此雖然單味藥加大了劑量，方子總量并不大。他認(rèn)為，將《傷寒論》的一兩折合為15.625g以后，臨床治療急危重癥和疑難病時(shí)，常能取得較好的臨床療效。他講述了大劑量葛根湯治療斜頸、大黃黃連瀉心湯降糖、大劑量附子治療胃癱等病例。“小病小調(diào)理，這無(wú)可厚非。但在解決疑難急癥，拿不下來(lái)的時(shí)候，大劑量是個(gè)途徑。”

　　傷寒學(xué)者聶惠民對(duì)此表示謹(jǐn)慎態(tài)度，她強(qiáng)調(diào)“不能光說(shuō)量，劑量間的配比關(guān)系更重要”。臨床要取效，關(guān)鍵是辨證準(zhǔn)確，用藥劑量要隨著地區(qū)、季節(jié)、人群靈活掌握，絕不是藥量越大，效果越好。

　　一位業(yè)內(nèi)資深人士，對(duì)經(jīng)方使用大劑量表示了不同觀點(diǎn)。他認(rèn)為現(xiàn)代和東漢仲景時(shí)期人的體質(zhì)有很大不同，無(wú)論體力還是對(duì)寒暑的調(diào)節(jié)耐受能力都有所減弱，古人可能適用大劑量，但今天城市人的體質(zhì)恐怕難以承受。此外，這對(duì)于國(guó)內(nèi)有限的中藥資源也是一種浪費(fèi)。

　　本次研討會(huì)是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“仲景論壇”的內(nèi)容之一。該院副院長(zhǎng)劉保延認(rèn)為，藥量對(duì)于中醫(yī)臨床療效非常重要，可以考慮作為一個(gè)學(xué)術(shù)問(wèn)題專門研究。

　　采訪手記

　　經(jīng)方劑量的話題，其實(shí)業(yè)內(nèi)已經(jīng)討論了20多年。主要圍繞仲景時(shí)代的一兩到底相當(dāng)幾克的核心問(wèn)題，從3g到16g有數(shù)十種不同觀點(diǎn)。之所以想把這個(gè)問(wèn)題搞清楚，歸根到底還是為了提高臨床療效。

　　近年來(lái)，在大劑量用藥方面，一些專家積累了有益的臨床經(jīng)驗(yàn)，而這些來(lái)之不易的成功案例，都是冒著超越《藥典》規(guī)定的風(fēng)險(xiǎn)。為了尋求理論支持，他們找到了經(jīng)方一兩相當(dāng)15g的證據(jù)，提出如今藥材的有效成分降低、藥專方能力宏等根據(jù)。然而與此同時(shí)，業(yè)內(nèi)也不乏反對(duì)大劑量用藥的呼聲，時(shí)代變遷，人的體質(zhì)也發(fā)生諸多變化，藥材資源又如此緊缺，大劑量經(jīng)方真的適合今天的中國(guó)人嗎？

　　可喜的是，最近傳來(lái)將要開展中藥量-效評(píng)價(jià)關(guān)系研究的消息，雖然這項(xiàng)研究注定要面臨諸多困難，但我們希望，它能給我們帶來(lái)一些實(shí)實(shí)在在的科學(xué)證據(jù)，給這項(xiàng)討論畫上圓滿句點(diǎn)。