不典型的心肌梗塞心電圖變化

　　（一）心內(nèi)膜下心肌梗塞　心電圖變化與重度心肌缺血者相仿，各異聯(lián)除aVR表現(xiàn)為ST段抬高外，普遍呈ST段壓低，T波呈先負后正的雙向或倒置，R波降低，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚或長期存在，亦稱無Q波的心肌梗塞。

　　（二）僅有T波改變的心肌梗塞　當心電圖顯示T波進行性地在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)由淺到深的倒置，同時伴有心肌梗塞的臨床表現(xiàn)，以后T波又逐漸恢復時，有人認為可判斷病人發(fā)生過心肌梗塞。但由于影響T波變化的因素很多，診斷時還應參考臨床表現(xiàn)和血清心肌酶等的變化。

　　（三）乳頭肌梗塞　二尖瓣前外乳頭肌梗塞時，I、aVL和V4～V6導聯(lián)有異常改變；后內(nèi)乳頭肌梗塞時，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1～V4導聯(lián)有異常改變。急性梗塞或斷裂時，其表現(xiàn)多為J點壓低，ST段弓背向上，T波倒置，或J點壓低，ST段向下凹并壓低；陳舊性梗塞時其表現(xiàn)多為J點壓低，ST段下凹，T波直立。但這些圖形的診斷特異性并不高。

　　曾有采用多達數(shù)十個電極置于胸前部，記錄該處體表數(shù)十個導聯(lián)心電圖的等電位胸前部標測檢查，測定其ST段抬高的程度和Q波出現(xiàn)情況標測成圖，以ST段抬高或壓低和Q波出現(xiàn)的總和，反映心動周期在胸壁上的時間電位變化，認為在判斷急性前壁心肌梗塞的范圍大小和發(fā)展過程方面較一般心電圖檢查準確。但其檢查步驟繁瑣對下壁心肌梗塞的定位并不敏感，故不常用。

　　心房梗塞時心電圖表現(xiàn)為P波增高、增寬、有切凹和Ta波下降等變化。但極為少見。心向量圖有QRS環(huán)的改變、S-T向量的出現(xiàn)和T環(huán)的變化。QRS環(huán)的改變最有診斷價值。因壞死的心肌細胞不激動，不能產(chǎn)生應有的電動力，心室除極時綜合向量的方向遂向背離梗塞區(qū)處進行，所形成的QRS環(huán)，特別是起始向量將指向梗塞區(qū)的相反方，此時始向量的方位改變對定位有重要意義。ST向量的出現(xiàn)表現(xiàn)為QRS環(huán)的不閉合，其終點不回到起始點，自QRS不起始點至終點的聯(lián)線為ST向量的方向，指向梗塞區(qū)，ST向量多在1～2周內(nèi)消失。T環(huán)的改變主要表現(xiàn)為最大向量與QRS最大平均向量方向相反或QRS-T夾角增大，T環(huán)長/寬比例＜2.6∶1，T環(huán)離心支與歸心支運行速度相等，此種變化歷時數(shù)月至數(shù)年，可以消失。

　　水平面QRS環(huán)逆鐘向運行，主要在左后象限，起始部無向前的向量，0.01稍向量向左后，0.02稍向量亦向左后右側面QRS環(huán)呈8字形，先逆鐘向后順鐘向運行，主要位于后下象限，起始部無向前的向量前額面QRS環(huán)順鐘向運行，起始部向左下。

　　右側面QRS環(huán)8字形，先順鐘向后逆鐘向運行，主要位于上前象限，起始部向上的向量歷時＞0.025秒前額面QRS環(huán)順鐘向運行，整個環(huán)主要在左上象限，起始部向上的向量歷時＞0.025秒，最大向量位于-18°處，向心支有“咬痕”水平面QRS環(huán)逆鐘向運行，位于左前和左后象限右側面和前額面T環(huán)均向上

　　用心向量圖診斷心肌梗塞可能較心電圖更敏感，但并不更具特異性，需結合臨床資料綜合考慮。