心肌梗塞的病理改變

　　急性期時，心肌呈大片灶性凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解吸收，形成肌溶灶，隨后逐漸出現(xiàn)肉芽組織形成。病變波及心包可出現(xiàn)反應(yīng)性心包炎，波及心內(nèi)膜引起附壁血栓形成。在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死的心壁可破裂（心臟破裂），破裂可發(fā)生在心室游離壁、乳頭肌或心室間隔處。

　　按梗塞灶的大小及其在心壁的分布情況，分為三型：①透壁性心肌梗塞：病變累及心室壁的全層或大部分，病灶較大，直徑在2.5cm以上，常見冠狀動脈內(nèi)有血栓形成；心電圖上出現(xiàn)病理性Q波；此型最為常見。②灶性心肌梗塞：梗塞范圍較小，呈灶性分布于心室壁的一處或多處；臨床常易漏診而為尸檢所發(fā)現(xiàn)。③心內(nèi)膜下心肌梗塞：梗塞灶位于左心室壁內(nèi)層一半處以內(nèi)，呈小灶性，但分布常較廣泛，嚴(yán)重者左心室壁的四個面的心內(nèi)膜下均有病灶；心電圖上一般無病理性Q波。

　　壞死組織約1～2周后開始吸收，并逐漸纖維化，在6～8周后進(jìn)入慢性期形成瘢痕而愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗塞。瘢痕大者可逐漸向外凸出而形成室壁膨脹瘤。梗塞附近心肌的血供隨供支循環(huán)的建立而逐漸恢復(fù)。

　　心肌梗塞的大小、范圍及嚴(yán)重程度，主要取決于冠狀動脈閉塞的部位、程度、速度和側(cè)支循環(huán)的溝通情況。左冠狀動脈前降支閉塞最多見，可引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和前內(nèi)乳頭肌梗塞；左冠狀動脈回旋支閉塞可引起左心室高側(cè)壁、膈面及左心房梗塞，并可累及房室結(jié)；左冠狀動脈阻塞可引起左心室膈面、后間隔及右心室梗塞，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。右心室及左、右心房梗塞較少見。左心室心內(nèi)膜下心肌梗塞常是上述三支冠狀動脈都有嚴(yán)重病變的結(jié)果。在冠狀動脈主干閉塞則引起左心室廣泛梗塞。

　　急性心肌梗塞時，與梗塞區(qū)有關(guān)的冠狀動脈內(nèi)常有新鮮血栓形成，是心肌梗塞的原因抑是后果，尚有爭論。近年早期應(yīng)用溶栓治療有效，提示它應(yīng)是主要原因。