【概述】

    育齡婦女在應(yīng)屆月經(jīng)前7～14天(即在月經(jīng)周期的黃體期)，反復(fù)出現(xiàn)一系列精神、行為及體質(zhì)等方面的癥狀，月經(jīng)來潮后癥狀迅即消失。由于本病的精神、情緒障礙更為突出，以往曾命名為“經(jīng)前緊張癥”、“經(jīng)前期緊張綜合征”。近年認為本病癥狀波及范圍廣泛，除精神神經(jīng)癥狀外還涉及幾個互不相聯(lián)的器官、系統(tǒng)，包括多種多樣的器質(zhì)性和功能性癥狀，故總稱為“經(jīng)前期綜合征(premenstral syndrome，PMS)。但仍有學(xué)者突出有關(guān)情緒異常這方面的癥狀而提出“晚黃體期焦慮癥(late luteal phase dysphoric disorder，LLPDD)這一命名作為PMS的一個分枝。

    【診斷】

    主要依靠了解病人病史和家族、家庭史。由于許多病人有情緒障礙及精神病癥狀，故要特別注意這方面的情況。現(xiàn)在臨床主要根據(jù)下述3個關(guān)鍵要素進行診斷：①在前3個月經(jīng)周期中周期性出現(xiàn)至少一種精神神經(jīng)癥狀，如疲勞乏力、急躁、抑郁、焦慮、憂傷、過度敏感、猜疑、情緒不穩(wěn)等和一種體質(zhì)性癥狀，如乳房脹痛、四肢腫脹、腹脹不適、頭痛等；②癥狀在月經(jīng)周期的黃體期反復(fù)出現(xiàn)，在晚卵泡期必須存在一段無癥狀的間歇期，即癥狀最晚在月經(jīng)開始后4天內(nèi)消失，至少在下次周期第十二天前不再復(fù)發(fā)；③癥狀的嚴重程度足以影響病人的正常生活及工作。凡符合上述3項者才能診斷PMS。

    Mortola(1992)提出了定量(按癥狀評分)的診斷標準。他通過3年時間，前瞻性調(diào)查分析了170例PMS婦女及無癥狀對照組，發(fā)現(xiàn)PMS在情緒、行為、舉止方面最常見癥狀12種、最常見的體質(zhì)癥狀10種，它們依次為：疲勞乏力(反應(yīng)淡漠)、易激動、腹脹氣及四肢發(fā)脹、焦慮/緊張、乳房脹痛、情緒不穩(wěn)定、抑郁、渴求某種食物、痤瘡、食欲增加、過度敏感、水腫、煩躁易怒、易哭、喜離群獨處、頭痛、健忘、胃腸道癥狀、注意力不集中、潮熱、心悸及眩暈等。每種癥狀按嚴重程度進行評分：有輕微癥狀，但不妨礙正常生活評1分；中度癥狀，影響日常生活，但并未躺倒或不能工作評2分；重度癥狀，嚴重影響日常生活，無法勝任工作評3分，分別計算卵泡期(周期第三～九天)及黃體期(周期最后7天)7天的總分。診斷PMS的標準為：①黃體期總分至少2倍于卵泡期總分；②黃體期總分至少>42分；③卵泡期總分必須<40分，如>40分應(yīng)考慮病人為其他疾病。這一方法雖然煩瑣，但不致誤診。總之純粹的PMS，在排卵前必存在一段無癥狀的間歇期，否則須與其他疾病(僅在月經(jīng)前癥狀加劇)進行鑒別。

    【治療措施】

    由于本病病因及發(fā)病機理還不清楚，目前還缺乏特異的、規(guī)范的治療方法，主要是對癥治療。因而，首先明確癥狀的主要方面，因人而異，對癥施治，包括2個方面：①是針對病人的心理病理因素，通過衛(wèi)生宣教，使病人了解出現(xiàn)癥狀的生理知識，以協(xié)助病人改善對癥狀的反應(yīng)，再通過調(diào)整日常生活節(jié)奏、加強體育鍛煉，改善營養(yǎng)，減少對環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)等方法以減輕癥狀；②是藥物治療，應(yīng)用調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)介質(zhì)活性藥物，以消退心理、情緒障礙，或應(yīng)用激素抑制排卵以消除乳房脹痛等嚴重PMS癥狀。為便于臨床參考，仍按控制主要癥狀的治療方案分述如下：

    (一)加強衛(wèi)生宣教：使病人認識到PMS是育齡婦女的普遍現(xiàn)象，通過一系列生活方式的調(diào)整和簡單的藥物治療，就可獲得緩解，從而消除病人對本病的顧慮和不必要的精神負擔，使在癥狀出現(xiàn)前有心理上的準備和采取下列一些生活、營養(yǎng)等方面的預(yù)防措施。

    (二)補充礦物質(zhì)及維生素：已廣泛用于治療PMS。據(jù)報道，每日服用Ca1000mg，Mg360mg可改善黃體期的負性情緒、水潴留及疼痛，可是其作用機理并不了解，治療效果亦有很大差異。有病人治療后癥狀顯著改善，有些則完全無效。

    (三)糾正水潴留：由于缺乏實驗證實，PMS病人體內(nèi)確有液體潴留，故不必要立即給予利尿劑。減少食鹽攝入，補給鈣、鎂礦物質(zhì)后，癥狀未見改善，或在黃體期體重增加>2500g，則可給予利尿劑—螺內(nèi)酯(安體舒通)25mg，日4次，于周期第十八～二十六天服用。鉀排出量少，不需補鉀，且不易發(fā)生依賴性。除減輕腫脹感，降低體重外，還可緩解精神癥狀，包括昏睡、嗜眠、抑郁、憂傷。

    (四)乳腺脹痛：用奶罩托起乳房，減少含咖啡因的飲料攝入和口服避孕藥有助于緩解癥狀。最經(jīng)濟且副反應(yīng)較少者，為口服甲地炔諾酮(gestrinone)，它是一種具有雄激素及抗E、P特性的合成19-去甲甾體。通過阻斷乳腺的E受體，消除乳腺的周期性改變，可有效地減輕乳房脹痛及觸痛，并可消散乳腺結(jié)節(jié)或縮小結(jié)節(jié)體積。副反應(yīng)主要是由其雄激素特性所引起的痤瘡等。重癥病人可應(yīng)用丹那唑。

    溴隱亭能降低和抑制催乳素分泌，而有效地緩解周期性乳房疼痛和消散乳腺結(jié)節(jié)。但服藥后有頭暈、惡心、頭痛等副反應(yīng)者占40%。為降低副反應(yīng)的發(fā)生頻率和嚴重程度，治療應(yīng)由小劑量開始。首次1.25mg/d，逐漸增量，日劑量最大為5mg，于月經(jīng)前14天起服用，月經(jīng)來潮停藥。

    (五)控制精神神經(jīng)癥狀：PMS診治常與精神病學(xué)科有關(guān)。凡重型情感障礙病人，須邀請精神病科醫(yī)生共同治療。通過藥物治療亦僅能減輕癥狀，使病人感覺好轉(zhuǎn)，改善功能狀態(tài)，而不能徹底消滅癥狀。且由于個體對藥物反應(yīng)有很大差異，事前不能預(yù)測何種方案對某一特定病人療效更好，因此在確定方案前需要進行試驗性治療，每一治療方案最好應(yīng)用三個周期才能明確。

    1.經(jīng)前焦慮性情感異常：癥狀短于1周者應(yīng)強調(diào)體育鍛煉、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、補充維生素及礦物質(zhì)等自助療法。必要時可于黃體期服安定劑，眠爾通200～400mg，或利眠寧5～10mg或安定5mg，日服3次。頭痛、肌肉痛、盆腹腔痛等癥狀較突出者，可服用萘普生(naproxen)，首劑500mg，以后250mg，日2次；或甲滅酸(撲濕痛)250～500mg，2～3次/d。睡眠異常(入睡容易，但常在半夜醒來，浮想聯(lián)翩，不能再入睡)，由于失眠導(dǎo)致白天疲乏、情緒改變者，可給多慮平(doxepin)，開始劑量10mg，需要時可增至25mg，睡前1～2小時服。

    2.經(jīng)前加劇的憂郁性情感異常：可在整個周期服用抗抑郁劑，如三環(huán)抗憂郁藥，或于每晚就寢前服去甲替林(nortriptylin)25mg，需要時可增加劑量，直至125mg；或氯丙咪嗪(clomipramine)25mg/d，必要時可增至75mg/d。或每日上午服氟苯氧丙胺(floxetine)20mg，失眠突出者應(yīng)避免開始即予服用。

    3.躁郁循環(huán)性氣質(zhì)(cyclo-thymic behavior)：躁狂情緒與輕度抑郁情緒交替出現(xiàn)者，可給予服用抗躁狂藥物——丁螺旋酮(buspirone)。可于月經(jīng)前12天開始服用，25mg/d；或阿普唑侖(三唑安定)0.25～5mg/d，于月經(jīng)前6～14天服用。癥狀持續(xù)日期較長者，可從月經(jīng)前14天起服，直至行經(jīng)第二天止，0.25mg，日3次，根據(jù)病人反應(yīng)而增量，直至4mg/d，行經(jīng)開始后以每日25%遞減直至卵泡期，否則會有撤退性焦慮發(fā)生。氨酰心安(atenolol)，可穿越血腦屏障，阻斷CNS及外圍β-受體，產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯作用，且有降低血漿腎素活性，抑制醛固酮排出，也可緩解躁急情緒，劑量50mg/d。

    (六)激素治療及抑制排卵：

    1.孕酮治療：雖然并未明確PMS發(fā)病伴有孕酮缺乏，但在黃體期應(yīng)用孕酮治療普遍受到臨床學(xué)家的支持。常用孕酮栓陰道塞藥，200～400mg/d，或口服微粒化孕酮200mg，2/d。

    2.抑制排卵：僅適用于許多藥物治療效果不明顯，或癥狀特別嚴重喪失正常生活及工作能力者。①應(yīng)用GnRHa(leuprolide 3.75mg/每月、肌注或buserelin 200mg2～3次/d經(jīng)鼻)成功率最高，但費用昂貴，且需要激素替代療法避免低E血癥后果；②丹那唑200mg/d×3個月，建立一個無排卵、低E及雄激素環(huán)境的假絕經(jīng)療法。許多PMS癥狀，如抑郁、躁急、緊張、乳房痛、腫脹感等顯著減輕，但雄激素作用的副反應(yīng)發(fā)生率較高，且有嚴重的長期代謝性副反應(yīng)，如高密度脂蛋白濃度下降，低密度脂蛋白濃度上升，加速心血管病的發(fā)生；③長期E₂治療，常用0.2mgE₂經(jīng)皮膚貼敷/d，再于月經(jīng)周期第十九～二十六天加服炔諾酮5mg；④甲羥孕酮30mg/d口服，最經(jīng)濟簡便，副反應(yīng)亦較少，但療效不如上述3種藥物。有些病人可發(fā)生抑郁，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)即停藥。如應(yīng)用幾個月后療效可靠，可改用長效甲羥孕酮，150mg，每3月肌注1次。

    總之，雖然目前尚無特效藥物根治PMS，但控制癥狀一般總可獲得滿意療效。總治療時間每人不同，大多數(shù)婦女約需2年，個別甚至需治療至絕經(jīng)期。

    【發(fā)病機理】

    (一)液體潴留：醛固酮激素過高引起全身性液體潴留，常被用以解釋PMS的形成。已知孕酮可以阻斷醛固酮對腎小管作用，而有利于尿鈉的排出，但孕酮引起鈉的丟失，導(dǎo)致醛固酮代償性增加，加之孕酮在月經(jīng)后半期轉(zhuǎn)化為脫氧皮質(zhì)酮等鹽皮素的活性加強，而使月經(jīng)前醛固酮分泌增多，在行經(jīng)前達峰值，因而黃體期醛固酮排出增加系生理性，借此以維持血漿鈉水平的穩(wěn)定，并且對PMS病人血漿醛固酮水平測定結(jié)果也未發(fā)現(xiàn)與對照組有明顯差異，不支持上述學(xué)說。

    (二)由于PMS癥狀的廣泛性及互不聯(lián)系的特點，還有應(yīng)用安慰劑或接受精神、心理治療有較好療效。不少學(xué)者提出，精神社會因素引起身心機能障礙這一病因?qū)W說Parker綜合許多學(xué)者意見，認為個性及環(huán)境因素對PMS癥狀的發(fā)生極為重要，癥狀的出現(xiàn)反映病人內(nèi)心存有未能解決的矛盾沖突。追溯病人生活史，常有較明顯的精神刺激遭遇，如童年時期的不幸經(jīng)歷和精神創(chuàng)傷、父母家庭不和、學(xué)習成績低劣、失戀等，可能都是產(chǎn)生經(jīng)前情緒變化的重要因素。

    (三) 催乳素(PRL)排出量增多：近年圍繞PRL排出量增多為PMS重要病因因素這一問題發(fā)生重大爭論。血漿PRL濃度有晝夜節(jié)律性，以睡眠時水平最高，每個人日與日之間也有顯著波動。在排卵期PRL水平達峰值，黃體期PRL平均水平高于卵泡期。有些PMS病人血PRL平均濃度在整個月經(jīng)周期中均高于健康婦女，尤其在經(jīng)前期更為顯著。應(yīng)用溴隱亭治療以抑制PRL分泌，癥狀獲得明顯緩解。黃體期PRL水平升高可伴隨孕酮排出量下降或FSH/LH水平下降等，在理論上支持PRL水平增高在某些方面與PMS形成有關(guān)。可是正常及PMS病人間多數(shù)未見PRL水平有明顯差異。PRL對滲透壓的調(diào)節(jié)作用在動物比較顯著而在人類則影響不大，可能僅作用于乳腺，影響其局部滲透壓的平衡使乳房脹大、觸痛。此外，高PRL血癥婦女很少有PMS癥狀。應(yīng)用溴隱亭治療，僅減輕乳房癥狀，而對其他癥狀療效不顯著等，使PRL排出量增多學(xué)說還缺乏可靠有力證據(jù)。

    (四)卵巢甾體激素比例失常：多年來PMS的激素病因?qū)W說集中在雌激素(E)、孕激素(P)比例失調(diào)或戒斷反應(yīng)等方面。因為PMS的情感、行為及體質(zhì)等方面的特征性癥狀，固定發(fā)生于月經(jīng)周期的黃體期。癥狀出現(xiàn)與黃體的發(fā)育相平行，因而設(shè)想有一些誘發(fā)因素產(chǎn)生于黃體，主要可能由于中、晚黃體期孕酮水平下降或?qū)е翬/P比值的改變。可是近年許多研究并未發(fā)現(xiàn)PMS病人卵巢激素的產(chǎn)生與代謝有異常情況。PMS病人卵巢甾體的平均水平與正常人并無差異。PMS病人均有正常的生殖功能，并不影響生育能力亦可證明其卵巢激素處于正常平衡狀態(tài)。

    (五)神經(jīng)介質(zhì)—神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡失常

    1.內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)學(xué)說：實驗研究證實β-EP參與正常婦女月經(jīng)周期中GnTH分泌的調(diào)節(jié)。它通過下丘腦間接抑制LH的分泌。這種抑制作用并受卵巢激素的影響。已知β-EP在腦內(nèi)的活性水平，以月經(jīng)期及早卵泡期最低，及至黃體期其活性處于峰值。

    2.5-羥色胺(serotonin，Sr)學(xué)說：已知Sr這一神經(jīng)介質(zhì)在情緒及行為障礙發(fā)生方面起介導(dǎo)作用。給猴小劑量降低Sr功能藥物后，即可引起實驗動物行為的改變，因而提示Sr代謝異常與PMS發(fā)病可能有一定聯(lián)系。有報道，PMS病人在月經(jīng)周期最后10天全血中的Sr含量明顯低落，而對照組從中黃體期開始Sr水平升高，從而使兩組的Sr含量在月經(jīng)周期的中、晚黃體期及月經(jīng)前期有明顯差異。通過色氨酸負荷試驗(50mg/kg)發(fā)現(xiàn)，兩組病例在卵泡期、中黃體期全血的Sr含量固定增加，及至晚黃體期和月經(jīng)前期對照組仍持續(xù)升高，而PMS病人卻下降。表明在月經(jīng)前這一階段PMS病人的Sr能神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生缺陷，對刺激的反應(yīng)性產(chǎn)生變異。

    綜上所述，PMS發(fā)病原因雖然還不很明確，但通過近年的深入研究，PMS的發(fā)病誘因可能產(chǎn)生于黃體的E₂、孕酮及(或)它們的代謝產(chǎn)物。由于它們的周期性改變，通過神經(jīng)介質(zhì)的介導(dǎo)(它們包括β-EP、5-Sr，甚至還有γ-氨基丁酸、腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng))，而影響腦內(nèi)某些區(qū)域功能，形成精神神經(jīng)內(nèi)發(fā)泌障礙，產(chǎn)生眾多、涉及多系統(tǒng)的癥狀。外周血內(nèi)卵巢甾體激素水平在PMS病人雖仍在正常范圍，但它并不反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的水平，它對中樞神經(jīng)介質(zhì)的影響仍與健康婦女不同。預(yù)測神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說，可能圓滿解釋PMS多因素、異原性障礙這一特點。

    【臨床表現(xiàn)】

    有關(guān)PMS癥狀多達150余種，但每一病人并不都具備所有癥狀，各人有各自的突出癥狀，嚴重程度亦因人因時而異，并非固定不變，但癥狀的出現(xiàn)與消退同月經(jīng)的關(guān)系則基本固定，為本病特點。生育力和孕產(chǎn)次與PMS無關(guān)聯(lián)。病期持續(xù)長短不一，癥狀嚴重需治療者病期較長，約有40%病人病期持續(xù)1～5年。10%可持續(xù)10年以上。

    典型癥狀常在經(jīng)前1周開始，逐漸加重，至月經(jīng)前最后2～3天最為嚴重，經(jīng)后突然消失。有些病人癥狀消退時間較長，漸漸減輕，一直延續(xù)到月經(jīng)開始后的3～4天才完全消失。另有一種不常見的類型，即雙相型，有兩個不相聯(lián)結(jié)的嚴重癥狀階段，一在排卵期前后，然后經(jīng)一段無癥狀期，于月經(jīng)前1周再出現(xiàn)典型癥狀，以往稱之為經(jīng)間期緊張，由于其臨床癥狀及發(fā)病機理與本病一致，實際為PMS的特殊類型。

    (一)精神癥狀：包括情緒、認識及行為方面的改變。最初感到全身乏力、易疲勞、困倦、嗜睡。情緒變化有兩種截然不同類型：一種是精神緊張、身心不安、煩躁、遇事挑剔、易怒，微細瑣事就可引起感情沖動，乃至爭吵、哭鬧，不能自制；另一種則變得沒精打采，抑郁不樂，焦慮、憂傷或情緒淡漠，愛孤居獨處，不愿與人交往和參加社交活動，注意力不能集中，判斷力減弱，甚至偏執(zhí)妄想，產(chǎn)生自殺意識。

    (二)液體潴留癥狀

    1.手足、眼瞼水腫：較常見，有少數(shù)病人體重顯著增加，平時合身的衣服變得緊窄不適。有的有腹部脹滿感，可伴有惡心、嘔吐等腸胃功能障礙，偶有腸痙攣。臨床經(jīng)期可出現(xiàn)腹瀉、尿頻。由于盆腔組織水腫、充血，可有盆腔附脹、腰骶部疼痛等癥狀。

    2.經(jīng)前頭痛：為較常見主訴，多為雙側(cè)性，但亦可為單側(cè)頭痛，疼痛部位不固定，一般位于顳部或枕部，伴有惡心嘔吐，經(jīng)前幾天即可出現(xiàn)，出現(xiàn)經(jīng)血時達高峰。頭痛呈持續(xù)性或無誘因性，時發(fā)時愈，可能與間歇性顱內(nèi)水腫有關(guān)，易與月經(jīng)期偏頭痛混淆，后者往往為單側(cè)，在發(fā)作前幾分鐘或幾小時出現(xiàn)頭暈、惡心等前驅(qū)癥狀。發(fā)作時多伴有眼花(視野內(nèi)出現(xiàn)閃光暗點)等視力障礙及惡心、嘔吐。可根據(jù)頭痛部位、癥狀的嚴重程度及伴隨癥狀，進行鑒別。

    3.乳房脹痛：經(jīng)前常有乳房飽滿、腫脹及疼痛感，以乳房外側(cè)邊緣及乳頭部位為重。嚴重者疼痛可放射至腋窩及肩部，可影響睡眠。捫診時乳房敏感、觸痛，有彌漫性堅實增厚感，有時可觸及顆粒結(jié)節(jié)，但缺乏限局性腫塊感覺，經(jīng)期后完全消失，下一周期又重新出現(xiàn)，但癥狀及體征的嚴重程度并不固定不變，一般在2～3年內(nèi)雖不經(jīng)治療也可自行痊愈。如發(fā)生乳腺小葉增生，則可能在整個月經(jīng)周期有持續(xù)性疼痛，經(jīng)前加劇。捫診可觸到扁平、顆粒樣較致密的區(qū)域，邊緣不清，經(jīng)后亦不消退。在月經(jīng)前后檢查對比，可發(fā)現(xiàn)腫塊大小有較大變化。

    (三)其他癥狀

    1.食欲改變：食欲增加，多數(shù)有對甜食的渴求或?qū)σ恍┯宣}味的特殊食品的嗜好，有的則厭惡某些特定食物或厭食。

    2.自律神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀：出現(xiàn)由于血管舒縮運動不穩(wěn)定的潮熱、出汗、頭昏、眩暈及心悸。

    3.油性皮膚、痤瘡、性欲改變。

    【鑒別診斷】

    PMS的癥狀均非PMS所特有，因而常需與其他疾病鑒別，尤其要與精神病疾患鑒別。首先要注意癥狀有無周期性出現(xiàn)這一特點，如忽視癥狀的周期性及經(jīng)前期出現(xiàn)這一特點，PMS就容易與通常的精神焦慮及抑郁癥相混淆，后者在月經(jīng)周期的3個階段(卵泡期、排卵期及黃體期)癥狀相同，嚴重程度缺乏規(guī)律性改變。其次通過卵泡期有無癥狀存在這一特點與周期性加劇的慢性疾病相鑒別，如常遇見的特發(fā)性、周期性水腫，它是一種好發(fā)于女性的不明原因水腫，其特征是周期性腫脹及焦慮情緒發(fā)作，標志著水電解質(zhì)平衡失常(醛固酮分泌增加)。與PMS鑒別的依據(jù)是它在整個月經(jīng)周期均可出現(xiàn)癥狀，而在月經(jīng)前癥狀加劇。應(yīng)用過多利尿劑可能加重癥狀，以轉(zhuǎn)內(nèi)科診治為宜。又如復(fù)發(fā)性大抑郁癥月經(jīng)前加劇，就難以與PMS鑒別。因此凡具有與PMS同時出現(xiàn)的精神障礙病人，均應(yīng)首先由精神病學(xué)專家診斷，排除精神病后再按照PMS進行治療。