虛實(shí)是辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。虛指正氣不足；實(shí)指邪氣盛實(shí)。虛證反映人體正氣虛弱而邪氣也不太盛。實(shí)證反映邪氣太盛，而正氣尚未虛衰，邪正相爭劇烈。虛實(shí)辨證，可以掌握病者邪正盛衰的情況，為治療提供依據(jù)，實(shí)證宜攻，虛證宜補(bǔ)。只有辨證準(zhǔn)確，才能攻補(bǔ)適宜，免犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。

一、虛證

虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括。虛證的形成，有先天不足，后天失養(yǎng)和疾病耗損等多種原因。

由于虛證的臨床表現(xiàn)相當(dāng)復(fù)雜。在此，僅介紹一些共同的、有規(guī)律性的表現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】各種虛證的表現(xiàn)極不一致，很難全面概括，常見有的：面色淡白或萎黃，精神萎靡、身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷，自汗，大便滑脫，小便失禁，舌淡胖嫩，脈虛沉遲，或?yàn)槲逍臒幔蒿E紅，口咽干燥，盜汗潮熱，舌紅少苔，脈虛紅數(shù)。

【征候分析】虛證病機(jī)主要表現(xiàn)在傷陰或傷陽二個(gè)方面。若傷陽者，以陽氣虛的表現(xiàn)為主。由于陽失溫運(yùn)與固攝無權(quán)，所以見面色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸氣短，大便滑脫，小便失禁等現(xiàn)象。若傷陰者，以陰精虧損的表現(xiàn)為主。由于陰不制陽，失去濡養(yǎng)、滋潤的功能，故同兇手足心熱，心煩心悸，面色萎黃或顴紅，潮熱盜汗現(xiàn)象。陽虛則陰寒盛，故舌胖嫩，脈虛沉遲；陰虛則陽偏亢，故舌紅干少苔，脈細(xì)數(shù)。

二、實(shí)證

實(shí)證是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物堆積而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的病理概括。實(shí)證的成因有兩個(gè)方面：一是外邪侵入人體，一是臟腑功能失調(diào)以致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物停積于體內(nèi)所致。隨著外邪性質(zhì)的差異，致病之病理產(chǎn)物的不同，而有各自不同的癥候表現(xiàn)。

由于實(shí)證的表現(xiàn)也是多處多樣的，所以也只介紹一些共同的、帶一般性的問題。

【臨床表現(xiàn)】由于病因不同，實(shí)證的表現(xiàn)亦極不一致，而常見的表現(xiàn)為：發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶，煩躁，甚至神昏譫語，呼吸氣粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，或下利，里急后重，小便不利，淋瀝澀痛，脈實(shí)有力，舌質(zhì)蒼老，舌苔厚膩。

【證候分析】邪氣過盛，正氣與之抗?fàn)帲枱峥菏ⅲ拾l(fā)熱，實(shí)邪擾心，或蒙蔽心神，故煩躁甚則神昏譫語；邪阻于肺，則宣降失常而胸悶，喘息氣粗。痰盛者尚可見痰聲漉漉。

實(shí)邪積腸胃則腑氣不通，大便秘結(jié)，腹脹滿痛拒按。濕熱下攻，可見下痢里急后重，水濕內(nèi)停，氣化不得，所以小便不利。濕熱下注膀胱，致小便淋漓澀痛。邪正相爭，搏擊于血脈，故脈盛有力。濕熱蒸騰則舌苔多見厚膩。

三、虛證和實(shí)證的鑒別

虛證與實(shí)證的證候表現(xiàn)已分別介紹如上，但從臨床來看，有一些癥狀，可出現(xiàn)于實(shí)證，也可見于虛證。例如，腹痛，虛證實(shí)證均可發(fā)生。因此，要鑒別虛實(shí)，必須四診合參，通過望形體，舌象，聞聲息，問起病，按胸腹，脈象等多方面進(jìn)行綜合分析。一般說來，虛證必身體虛弱，實(shí)證多身體粗壯。虛證者聲息低微，實(shí)證者聲高息粗。久病多虛，暴病多實(shí)。舌質(zhì)淡嫩，脈象無力為虛；舌質(zhì)蒼老，脈象有力為實(shí)。

四、虛證和實(shí)證的關(guān)系

疾病是一個(gè)復(fù)雜的發(fā)展過程，由于體質(zhì)、治療、護(hù)理等諸因素的影響，虛證與實(shí)證常發(fā)生虛實(shí)錯(cuò)雜、虛實(shí)轉(zhuǎn)化、虛實(shí)真假等證候表現(xiàn)。若不加以細(xì)察，容易誤診。分述如下:

（－）虛實(shí)錯(cuò)雜

凡虛證中夾有實(shí)證，實(shí)證中夾有虛證，以及虛實(shí)齊見的，都是虛實(shí)錯(cuò)雜證。例如表虛里實(shí)，表實(shí)里虛，上虛下實(shí)，上實(shí)下虛等。虛實(shí)錯(cuò)雜的證候，由于虛和實(shí)錯(cuò)雜互見，所以在治療上便有攻補(bǔ)兼施法。但在攻補(bǔ)兼施中還要分別虛實(shí)的孰多孰少，因而用藥就有輕重主次之分。虛實(shí)錯(cuò)雜中根據(jù)虛實(shí)的多少有實(shí)證夾虛，虛證夾實(shí)，虛實(shí)并重三種情況。

1。實(shí)證夾虛：此證常常發(fā)生于實(shí)證過程中正氣受損的患者，亦可見于原來體虛而新感外邪的病人。它的特點(diǎn)是以實(shí)邪為主，正虛為次。例如《傷寒論》的白虎加人參湯證，本來是陽明經(jīng)熱盛，證見壯熱、口渴、汗出、脈洪大。由于熱熾傷及氣陰，又出現(xiàn)口燥渴，心煩，背微惡寒等氣陰兩傷的癥狀，這就是邪實(shí)夾虛。治療以白虎攻邪為主，再加人參兼扶正氣。

2。虛證夾實(shí)；此證往往見于實(shí)證深重，拖延日久，正氣大傷、余邪未盡的病人；亦可見于素體大虛，復(fù)感邪氣的患者。其特點(diǎn)是以正虛為主，實(shí)邪為次。例如春溫病的腎陰虧損證，出現(xiàn)在溫病的晚期，是邪熱動爍肝腎之陰而呈現(xiàn)邪少虛多的證候。癥見低熱不退。口干，舌質(zhì)干絳，此時(shí)治法以滋陰養(yǎng)液，扶正為主，兼清余熱。

3。虛實(shí)并重；此證見于以下二種情況：一是原為嚴(yán)重的實(shí)證，遷延時(shí)日，正氣大傷，而實(shí)現(xiàn)邪未減者；二是原來正氣甚弱，又感受較重邪氣的病人。他們的特點(diǎn)是正虛與邪實(shí)均十分明顯，病情比較沉重。例如小兒疳積，大便泄瀉，貪食不厭，苔厚濁，脈細(xì)稍弦。病起于飲食積滯，損傷脾胃，虛實(shí)并見，治應(yīng)消食化積與健脾同用。

（二）虛實(shí)轉(zhuǎn)化

疾病的發(fā)展過程往往是邪正斗爭的過程，邪正斗爭在證候上的反映，主要表現(xiàn)為虛實(shí)的變化。在疾病過程中，有些本來是實(shí)證，由于病邪久留，損傷正氣，而轉(zhuǎn)為虛證；有些由于正虛，臟腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝結(jié)阻滯為患，成為因虛致實(shí)證。例如高熱、口渴汗出、脈洪大之實(shí)熱證，因治療不當(dāng)，日久不愈，可導(dǎo)致津氣耗傷，而見肌肉消瘦，面色枯白，不欲飲食，虛贏少氣，舌苔光剝，脈細(xì)無力等，證已由實(shí)轉(zhuǎn)虛，又如病本心脾氣虛，常見心悸，短氣，久治未愈，突然心痛不止，這是氣虛血滯引致心脈瘀阻之證，虛證已轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)證，治當(dāng)活血去瘀止痛。

（三）虛實(shí)真假

虛證和實(shí)證，有真假疑似之分，辨證時(shí)要從錯(cuò)雜的證候中，辨別真假，以去偽存真，才不致犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。辯虛實(shí)之真假與虛實(shí)之錯(cuò)雜證絕不相同，應(yīng)注意審察鑒別。

1。真實(shí)假虛：指疾病本身屬實(shí)證，但又出現(xiàn)一些似乎是虛的現(xiàn)象。如熱結(jié)腸胃，痰食壅滯，大積大聚之實(shí)證，卻見神情沉靜，身寒肢冷，脈沉伏或遲澀等癥脈。若仔細(xì)辨別則可以發(fā)現(xiàn)，神情雖沉靜，但語出則聲高氣粗；脈雖沉伏或遲澀，但按之有力；雖然形寒肢冷，但胸腹久按灼手。導(dǎo)致這類似虛之癥脈其原因并不是病體虛弱，而是實(shí)邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能外達(dá)之故，因此稱這類癥脈為假象、古稱之為“大實(shí)有贏狀”。此時(shí)治療仍然應(yīng)專力攻邪。

2。真虛假實(shí)：指疾病本質(zhì)屬虛證，但又出現(xiàn)一些似乎是實(shí)的現(xiàn)象。如素體脾虛、運(yùn)化無力，因而出現(xiàn)腹部脹滿而痛，脈弦等癥脈。若仔細(xì)辨別可以發(fā)現(xiàn)，腹部脹滿，即有時(shí)減輕，不似實(shí)證的常滿不減；雖有腹痛，但喜按；脈雖弦，但重按則無力。導(dǎo)致這類似實(shí)之癥脈的原因并不是實(shí)邪，而是身體虛弱的結(jié)果，故亦穩(wěn)定之為假象。古人所謂“至虛有盛候”，就是指此而言。治療應(yīng)用補(bǔ)法。

虛實(shí)真假的鑒別，可概括為以下四點(diǎn)，作為辨別虛實(shí)真假的要點(diǎn)，指導(dǎo)臨床辨證。

（l）脈象的有力無力，有神無神，浮候如何，沉候如何。

（2）舌質(zhì)的胖嫩與蒼老。

（3）言語發(fā)聲的亢亮與低怯。

（4）病人體質(zhì)的強(qiáng)弱，發(fā)病的原因，病的新久，以及治療經(jīng)過如何。

五、虛實(shí)與表里寒熱的關(guān)系

虛實(shí)常通過表里寒熱幾個(gè)方面反映出來，形成多種證候，臨床常見的有表虛、表實(shí)、里虛、里實(shí)、虛熱、實(shí)熱、虛寒、實(shí)寒等類。

（一）表虛證

表虛證有兩種，一是指感受風(fēng)邪而致的表證，以惡風(fēng)、自汗為特征，為外感表虛。二是肺脾氣虛，衛(wèi)氣不能固秘，肌表疏松，經(jīng)常自汗，易被外邪侵襲的表虛者，屬內(nèi)傷表虛。

【臨床表現(xiàn)】外感表虛：頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩。

內(nèi)傷表虛：平時(shí)常自汗出，容易感冒，兼有面色淡白，短氣，動則氣喘，怠倦乏力，納少便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱等氣虛表現(xiàn)。

【證候分析】表證之表虛證，是感受風(fēng)邪所致的一種表證，由于風(fēng)邪外束于太陽經(jīng)，所以頭痛，項(xiàng)強(qiáng)；正氣衛(wèi)外，陽氣浮盛而發(fā)熱；肌腠疏，玄府不固，故汗出惡風(fēng)；風(fēng)邪在表，故脈浮緩。

里證之表虛證，主要因肺脾氣虛。肺主皮毛，脾主肌肉，其氣虛則肌表疏松，衛(wèi)氣不固，而自汗出。衛(wèi)外力差，故常常感冒。肺脾氣虛，必見氣虛的一般表現(xiàn)，如面色淡白，短氣，動則氣喘，怠倦乏力，納少便溏，舌淡白，脈細(xì)弱等。

（二）表實(shí)證

表實(shí)證是寒邪侵襲肌表所致的一種證候。

【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，無汗，脈浮緊。

【證候分析】感受外邪，陽氣向上向外抗邪，便出現(xiàn)發(fā)熱，邪客于肌表，阻遏衛(wèi)氣的正常宣發(fā)，肌表得不到正常的溫煦而惡寒。邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血流行不暢而致頭身疼痛。寒主收引，營氣不能通于表，玄府不通，則無汗。脈象浮緊，是寒邪束表之征。

（三）里虛證

里虛證的內(nèi)容也較多，各臟腑經(jīng)絡(luò)，陰陽氣血虧損，都屬里虛證的范圍，將于以后各有關(guān)章節(jié)闡述。里虛證若按其寒熱劃分，則可分為虛寒證、虛熱證兩類。詳見于后。

（四）里實(shí)證

里實(shí)證包括的內(nèi)容也較多，不但有各臟腑經(jīng)絡(luò)之分，而且還有各種不同邪氣之別。許多具體證型將在以后的各篇辨證中介紹，里實(shí)證若按寒熱劃分，亦可分為實(shí)寒證、實(shí)熱證兩大類。詳見于后。

（五）虛寒證

虛寒證是由于體內(nèi)陽氣虛衰所致的一種證候。

【臨床表現(xiàn)】精神不振，面色淡白，畏寒肢冷，腹痛喜溫喜按，大便溏薄，小便清長，少氣乏力，舌質(zhì)淡嫩，脈微沉遲無力。

【證候分析】本證的病機(jī)是陽氣衰虛。陽氣推動和氣化功能不足，則精神不振，面色淡白，少氣乏力，舌質(zhì)淡嫩，脈微或沉遲無力。陽氣溫煦不足，則畏寒肢冷，腹痛喜溫，大便溏薄，小便清長。

（六）虛熱證

虛熱證是由于體內(nèi)陰液虧虛所致的一種證候。

【臨床表現(xiàn)】兩顴紅赤，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干口燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

【證候分析】人體陰液耗損，故人漸消瘦；陰虛，則不能制陽，虛火內(nèi)擾故心煩，手足心熱，潮熱盜汗。虛火上升，則見兩顴紅赤，咽干口燥，舌紅少苔。陰血不足故脈細(xì)，內(nèi)有虛熱，故脈細(xì)兼數(shù)。

（七）寒實(shí)證

寒實(shí)證是寒邪（陰邪）侵襲人體所致的一種證候。

【臨床表現(xiàn)】畏寒喜暖，面色蒼白，四肢欠溫，腹痛拒按，腸鳴腹瀉，或痰鳴喘嗽，口淡多涎，小便清長，舌苔白潤，脈遲或緊。

【證候分析】寒邪客于體內(nèi)，阻遏陽氣，故畏寒喜暖，四肢不溫，陰寒凝聚，經(jīng)脈不通，不通則痛，故見腹痛拒按，陽氣不能上榮于面，則面色蒼白，寒邪困擾中陽，運(yùn)化失職，故腸鳴腹瀉。若為寒邪客肺，則痰鳴喘嗽。口淡多涎，小便清長，舌苔白潤，皆為陰寒之征。

脈遲或緊，是寒凝血行遲滯的現(xiàn)象。

（八）實(shí)熱證

陽熱之邪侵襲人體，由表入里所致的實(shí)證熱證。

【臨床表現(xiàn)】壯熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩躁或神錯(cuò)譫語，腹脹滿痛拒按，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃而干，脈洪滑數(shù)實(shí)。

【證候分析】熱邪內(nèi)盛，故身見壯熱喜涼；火熱上炎，而面紅目赤；熱擾心神，輕者煩躁，重者神昏譫語；熱結(jié)胃腸，則腹脹滿痛拒按，大便秘結(jié)；熱傷陰液，則小便短赤，口喜冷飲，引水自救；舌紅苔黃為熱邪之征，舌干說明津液受傷；熱為陽邪，鼓動血脈，所以脈象洪滑數(shù)實(shí)。